2017年10月26日西安高新醫(yī)院神經(jīng)外科收治了一位72歲的老年男性患者。

患者入院診斷為：“腦出血（左側(cè)顳頂葉，基底節(jié)區(qū)），高血壓病3級(jí)（很高危），吸入性肺炎”。患者出血量大，于入院當(dāng)日（10月26日）即行“左側(cè)額顳頂開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫約100ml。患者高齡、術(shù)后持續(xù)昏迷且入院時(shí)合并吸入性肺炎、長(zhǎng)期臥床，故術(shù)后肺部感染加重，體溫最高達(dá)38.5℃，主管醫(yī)師于術(shù)后第4天（10月30日）經(jīng)驗(yàn)性更換抗菌藥物為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q8h加強(qiáng)抗感染治療并送痰培養(yǎng)。治療5天后，患者肺部感染情況未明顯改善，胸部CT及各項(xiàng)感染指標(biāo)顯示肺部感染較前加重，11月6日痰培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌4+，肺炎克雷伯菌肺炎亞種3+，神經(jīng)外科陳濤主治醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師馮柯臻會(huì)診討論下一步藥物治療方案。

臨床藥師及主管醫(yī)師積極與微生物室進(jìn)行溝通，微生物室晉興主任指出：該患者11月6日痰培養(yǎng)結(jié)果為2種細(xì)菌，不排除標(biāo)本污染可能，建議多次送痰培養(yǎng)，同時(shí)送血培養(yǎng)。醫(yī)師采納微生物室建議。臨床藥師馮柯臻根據(jù)患者當(dāng)時(shí)病情，建議增加給藥頻次，治療方案暫調(diào)整為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q6h，待微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整。

11月6日至11月10日，患者體溫仍持續(xù)升高（最高至39℃），同時(shí)伴寒戰(zhàn)，各項(xiàng)感染指標(biāo)及臨床癥狀也不容樂(lè)觀，血培養(yǎng)為陰性，肺部感染進(jìn)一步加重。11月10日患者痰培養(yǎng)回報(bào)是1例“超級(jí)細(xì)菌”，即耐碳青酶烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染，屬于多重耐藥菌，僅對(duì)極少數(shù)藥物敏感。

病房里的患者病情危重，家屬焦慮緊張，作為醫(yī)護(hù)人員的我們也同樣感到憂心忡忡。多重耐藥菌感染的有效治療藥物極少，臨床救治極為棘手。近些年CRE檢出率不斷上升，病死率高，美國(guó)CDC細(xì)菌耐藥威脅報(bào)告已將其列為最高級(jí)別“緊急威脅”。

面對(duì)這樣的超級(jí)細(xì)菌，雖然下一步治療舉步維艱，但是我們沒(méi)有退縮，知難而上。神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、藥劑科聯(lián)合微生物室迅速組成了一個(gè)抗感染治療小組，決定從感控、藥物治療、護(hù)理多方面來(lái)攻克這個(gè)難題。

感控方面：科室立即對(duì)患者進(jìn)行了隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，護(hù)理器具如聽(tīng)診器、體溫計(jì)等不出病房、專人專用、一用一消，醫(yī)護(hù)人員及家屬接觸患者時(shí)戴手套、口罩、穿隔離衣。

藥物治療方面：臨床藥師通過(guò)查閱大量資料文獻(xiàn)并基于臨床療效和安全性考慮，雖然藥敏結(jié)果提示耐藥，但是碳青酶烯類抗菌藥物仍在CRE治療方面具有重要的地位。微生物室晉興主任指出：每種細(xì)菌藥敏結(jié)果的判讀均是基于某抗菌藥物的某種用法用量提出的（如針對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，美羅培南的藥敏是基于1g q8h的給藥方案判讀的）。結(jié)合患者肝腎功等基礎(chǔ)情況，臨床藥師與孔發(fā)娣主任、吳寅副主任商議后提出如下方案：美羅培南2g q8h（每次輸注時(shí)間延長(zhǎng)至3h），同時(shí)聯(lián)合阿米卡星0.8g qd（持續(xù)滴注1h），并提示醫(yī)師阿米卡星用藥時(shí)間不可超過(guò)10d，用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者腎功和尿常規(guī)。陳濤主治醫(yī)師采納建議。

護(hù)理方面：護(hù)理單元加強(qiáng)對(duì)患者扣背吸痰，在后期患者意識(shí)逐漸清醒時(shí)鼓勵(lì)自主咳痰。患者的用藥方案較為復(fù)雜和精細(xì)，主管護(hù)士以其細(xì)心認(rèn)真的態(tài)度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，控制用藥時(shí)間和滴速。

在我們調(diào)整抗感染治療方案、采取切實(shí)有效的感控措施，加強(qiáng)護(hù)理后患者肺部感染逐漸得到控制，11月13日起患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，11月14日起患者體溫漸降至正常同時(shí)意識(shí)漸恢復(fù)，11月17日將美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h降階梯治療，11月21日停用阿米卡星， 23日停用所有抗菌藥物。目前患者病情平穩(wěn)，意識(shí)清醒，已拔除氣管套管，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。

該患者的成功救治是醫(yī)、藥、護(hù)、微共同努力的結(jié)果。神經(jīng)外科精準(zhǔn)地手術(shù)成功地控制了患者顱內(nèi)出血，為患者意識(shí)恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)；神經(jīng)外科護(hù)理單元在感控方面、扣背排痰及執(zhí)行精準(zhǔn)方案上功不可沒(méi)；微生物室在標(biāo)本培養(yǎng)以及藥敏解讀方面的專業(yè)支持為臨床治療提供了病原學(xué)和治療方案優(yōu)化的依據(jù)；藥劑科在面對(duì)“超級(jí)細(xì)菌”時(shí)以其專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，針對(duì)具體藥物的PK/PD，為臨床提供了切實(shí)有效的合理用藥方案。

該患者的成功治療為西安高新醫(yī)院在多重耐藥菌感染患者的隔離防護(hù)以及藥物治療方面積累了經(jīng)驗(yàn)，更充分體現(xiàn)了在面對(duì)疑難危重患者時(shí)，西安高新醫(yī)院人以病人為中心，積極、主動(dòng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。