卒中和抑郁，相伴相生！

        卒中和抑郁是相伴相生的兄弟、姐妹。卒中和抑郁是神經精神病學最常見、威脅性最大的疾病。我國每年新發卒中患者約200萬人（據稱是冠心病發病率的5倍），其中70%~80%的致殘者不能獨立生活；全世界抑郁癥患者約為1.2~2.0億，這些患者中有10%~15%面臨自殺的危險。腦血管病與抑郁障礙之間關系復雜，卒中和抑郁二者多有交叉，主要包括卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）和血管性抑郁（vascular depression）。抑郁也是卒中的危險因素，抑郁可導致卒中。PSD是指卒中后以持續情感低落、興趣減少、行為退縮為主要特征的心理障礙，總體發生率高達40%~50%，其中15%為重度抑郁，可伴自殺傾向甚至自殺行為，卒中后2年是發生抑郁癥的高危期，其中卒中后3~6個月是發病高峰；血管性抑郁指在老年期發生的推測由血管病變導致的抑郁癥狀或抑郁癥，表現為抑郁癥狀的腦血管病患者在臨床上非常常見，表現為頭痛頭暈不適，全身無力，興趣下降，失眠，精神活動下降，單純用腦血管病藥物治療方法效果欠佳，而加用抗抑郁治療后效果明顯。     

        哪些癥狀提示卒中后抑郁和血管性抑郁的存在？

        當發現患者對周圍環境反應遲鈍、漠然、被動，情感反應與表達變少，意志要求減退與興趣索然、自我評價低、工作能力下降、社會活動退縮、注意差、激惹、愉悅感減少等（心理癥狀），同時伴失眠或過多睡眠、思睡、疲乏無力、頭痛、胸痛、背痛、關節痛和肌肉痛、食欲障礙、體質量改變、肌肉緊張、胃腸功能紊亂等（軀體癥狀），應考慮存在抑郁障礙。

        神經科門診病人其實很大一部分與本病有關，需要警惕與關注。一些PSD早期可能以軀體不適為首發癥狀，如疲乏無力不愿配合康復訓練，頭痛頭暈，心悸胸悶或胃腸道癥狀等，常被醫生和患者忽視。 PSD容易伴隨有多種軀體癥狀，特別是神經系統功能缺損的癥狀和體征，但心境低下和興趣喪失仍然是核心的癥狀。血管性抑郁者較少有典型的悲哀、自罪，抑郁較輕，但多易伴注意障礙、淡漠、精神運動遲滯和以執行功能損害為主的認知損害。血管性抑郁與經典的抑郁障礙不同：① 患者極少會主動訴說情緒癥狀或因之就醫，而是以睡眠問題、疲乏無力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體癥狀為主訴；② 患者的抑郁癥狀并非如經典型者有強烈的自卑、自殺、自責等癥狀，而是多為輕型抑郁（minor depression）、心境惡劣或不符合診斷標準的“亞綜合征抑郁”；③ 患者的情感癥狀是從輕到重的連續，而非正常或發作的二元區分；④ 與經典患者能認識到情緒抑郁相反，這些患者會“掩飾”或拒絕承認有抑郁。    

        血管因素是抑郁癥和卒中共同存在的病理基礎！

        腦卒中是一組突然起病、以局灶性神經功能缺失為共同特征的腦血管疾病，是各種原因導致的腦血管功能障礙。PSD的發生是由于腦血流異常變化，額葉與邊緣系統遭受損害，造成5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經元遞質的代謝異常，從而導致抑郁。血管性抑郁（年齡>50歲）的發生可能與主管情緒調節和認知的額-皮層下通路的血管性損害有關。由此可見，血管病變是卒中及抑郁共同的病理基礎，在重視卒中患者全面管理的同時，對血管性抑郁的防治也不容忽視。

        血管性抑郁的診斷？

        血管性抑郁的診斷標準：①存在腦血管障礙或有腦血管障礙的危險因素；②檢查見有穿通枝區域白質高信號、腦梗塞、頸內動脈狹窄或閉塞、Willis動脈環狹窄；③65歲以后發生的抑郁，或年輕時發生抑郁合并腦血管障礙后抑郁發作頻率增多或抑郁癥狀變為持續經過；④有認知功能障礙、精神運動阻滯、自知力缺乏、無力感；⑤無情感障礙家族史。而卒中后抑郁相對簡單些，卒中后抑郁存在就可確定。

       臨床上對腦血管病導致的抑郁障礙識別率很低，漏診率很高，原因有：① 絕大多數患者家屬及醫生缺乏相關知識，常將患者的“不開心”、“不高興”簡單地理解為卒中后的自然心理反應，認為“多安慰就會好、不是病”；② PSD雖常見，但患者常因失語、運動或認知損害等難以主動表述而不被早期識別；③ 卒中導致的注意力差、納差、失眠、精神運動遲緩等也易與抑郁的軀體癥狀混淆；④患者與家屬的否認。診斷中應使用漢密爾頓抑郁量表或具針對性的卒中后抑郁分級量表評估，診斷上參照中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3），或國際上相關血管性抑郁的診斷建議。

        卒中后抑郁的治療？

        對于診斷明確的PSD或血管性抑郁患者，治療目的是：緩解癥狀，達到臨床治愈，最大限度降低病殘率與自殺率，提高生命質量，恢復社會功能，預防復發。應遵循下列原則：① 預防與治療相結合；② 社會家庭支持與醫學干預相結合；③ 藥物干預與非藥物干預相結合；④ 藥物治療應遵循證據和指南；⑤ 藥物選擇應充分權衡療效與安全性和耐受性。

       藥物治療上，除早期個別使用三環類抗抑郁藥外，多使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。藥物治療可預防PSD的發生和改善其癥狀，結合SSRI和認知行為治療優于單用SSRI治療。對血管性抑郁，在使用SSRI的基礎上加用改善小血管的尼莫地平能提高療效。

       抗抑郁藥的“五朵金花”

       抗抑郁藥的“五朵金花”，分別是：氟西汀（百優解）、帕羅西汀（賽樂特）、舍曲林（左洛復）、氟伏沙明（蘭釋）以及西酞普蘭（喜普妙）。艾司西酞普蘭被喻為“第六朵金花”，其作用為西酞普蘭右旋體作用的100 倍，不良反應較西酞普蘭更為輕微。

       1、百憂解  鹽酸氟西汀，國產的有優克、奧麥倫。效果基本一樣。百憂解能讓人精力充沛，但是有失眠和輕躁狂的副作用。氟西汀對個別人起效較慢，有得甚至六周才逐漸起效，需要有耐心地等待起效。氟西汀容易引起躁狂。氟西汀服用一年內可能會使體重降低，對性功能影響較大，氟西汀不適合失眠的病人。

        2、左洛復（舍曲林）  SSRI中對多巴胺再攝取抑制作用最強，其作用強度甚至可以和利他林相比。舍曲林適合缺少快樂感的人，對運動和警覺性抑制相對來說較小。起效快（一般7天可以見效果）。舍曲林對情感缺失的人有效。舍曲林對女性抑郁癥治療效果較為男性好。舍曲林對性功能影響較小。 

       3、喜普妙（西酞普蘭）  西酞普蘭是選擇性很強的5羥色胺在攝取抑制劑，因為其對除5羥色胺外的其他受體幾乎沒有親和性，所以其選擇性高，副作用也相對來說較少。其對5羥色胺再攝取抑制能力比帕羅西汀舍曲林弱。長期服用西酞普蘭可以恢復表達能力。文獻說長期服用西酞普蘭很少耐藥性，而且抑郁癥最終治療效果比較好，不易產生耐藥性。西酞普蘭抗焦慮效果也好。西酞普蘭也適合反應遲鈍的抑郁癥病人。

        4、賽樂特（帕羅西汀）  5羥色胺再攝取抑制作用最強的藥。抗焦慮性強，可以治療廣泛性焦慮癥和社交焦慮癥，對廣泛性焦慮癥療效不錯。其有輕微抗膽堿作用，這是SSRI中唯一有抗膽堿作用的抗抑郁藥。帕羅西汀不易產生興奮性，對失眠的人是一個較好的選擇。國產抗抑郁藥物排名：銷售規模來看，排名第一的是艾司西酞普蘭，其次是帕羅西汀，第三是舍曲林。

       新藥百花開放    由于抗抑郁藥的前景被制藥企業所看好，因此也使得該類藥的新藥研發十分活躍且成果豐富，如NE能和特異性5-HT能（NaSSAs類藥）、5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs類藥）等。 文拉法辛（博樂欣、怡諾思）是全球首個SNRIs類藥物，具有5-HT和去甲腎上腺素雙重攝取的抑制作用，不良反應最少，緩解焦慮狀態療效最確切的藥物，是混合性焦慮抑郁的首選藥物。對任何治療反應差、臨床情況嚴重者，必須及時請精神科會診或轉診。應注意選用對血壓、血糖、代謝綜合征等影響小的藥物。同時，應注意降壓藥中的利血平、甲基多巴、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑都有加重抑郁障礙的風險。

        抑郁既可以是卒中后多種因素導致的綜合表現，也可以就是一種血管病（血管性抑郁）。腦血管病與抑郁的關系復雜，但臨床危害嚴重，醫學經濟學影響大，必須予以重視。對腦血管病患者的抑郁障礙的早期識別和積極有效控制應成為神經科醫師的臨床核心工作之一。對抑郁障礙的防治以藥物治療為主，應遵循證據和權衡利弊。