摘要 糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病(Diabetes mellitus)的主要慢性并發癥之一，是糖尿病患者致死致殘的重要原因。國內外對其發病機制進行了廣泛深入地研究，作者回顧國內外最新研究糖尿病足發病機理文獻，對糖尿病足的發病機理進行了總結，并且根據機理綜述了糖尿病足的護理，制定有效的措施，以降低糖尿病足的發病率及截肢率，以便節省醫療費用、提高患者的生存質量。

　　關鍵詞 糖尿病足 護理 發病機理

　　中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1773-5611(2009)08-(0001)-(03)

　　糖尿病足(DF)是糖尿病(DM )最嚴重的慢性并發癥之一，是糖尿病患者致死致殘的重要原因。國內報道糖尿病并發肢端壞疽者0.9%～1.7%，老年糖尿病患者則高達2.8%～14.5%[1]。糖尿病足嚴重影響了糖尿病患者的生活質量.甚至威脅生命。為此，近幾年來國內外研究一致認為應加強對有發病風險患者的預防教育[2~5]。實踐表明，通過加強治療和正確指導，可顯著減少糖尿病足潰瘍及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免[6]。因此充分認識糖尿病足的發病機理及做好護理工作是尤為重要的。

　　1 糖尿病足的發病機理 目前已經對糖尿病足和糖尿病足截肢的成因進行了廣泛地研究。許多病人和醫護人員認為糖尿病足是單獨由于血供受損引起的[7]，然而神經病變、外傷和感染應該更為重要[8]。其它的危險因素包括先前的足部潰瘍、不合適的鞋襪、低水平的足部手術、差的代謝率控制、心理因素、吸煙、年齡等。糖尿病的足部并發癥通常從幾個因素的相互作用發展而來的，其中神經病變可能是最重要的。糖尿病性神經病變涉及到感覺、運動和植物神經病變，它們通常起病隱匿，因此不易被覺察。神經病變使患者對通常引起疼痛或不舒服的刺激無保護性反應。運動神經病變導致肌肉萎縮、足部畸形，改變了行走的生物力學，使站立和行走時的壓力重新分布。大量的胼胝體形成和跖骨頭部脂肪墊變薄以及跖肌壓力增加，最終導致足部潰瘍[9]。植物神經病變引起出汗缺失，這使足部皮膚干燥容易龜裂;病變同時改變了神經原性的皮膚血流[10]。糖尿病患者動脈粥樣硬化速度風險較常人高出2~3倍[11]。其它的已知風險因子(高脂血癥、高血壓、吸煙、高齡、遺傳、肥胖、缺乏運動)和高血糖也可能導致風險增加[12]。MOSS[13]醫生和他的同事發現較差的代謝控制使截肢的風險顯著提高，然而例如DCCT[14]和UKPDS[15]的大規模干預性研究顯示改進代謝率的控制只能延緩微血管并發癥的進程[16]。不過最近DCCT的分析數據表明良好的胰島素加強治療能夠改善冠狀動脈和頸動脈血管中膜厚度。在所有研究中都沒有證實吸煙和足部潰瘍及截肢的直接因果關系[8,12]。足部潰瘍不會自發形成，通常在足部損傷之后。由于部分或完全失去疼痛感使足部損傷不易被覺察。通常的足部損傷原因包括不合適的鞋襪[17]、沒引起注意的鞋內異物、不適當的應用足部護理儀器、敷藥治療雞眼、赤腳走路引起損傷、熱水洗腳燙傷等。令人驚奇的是日常水平的活動似乎并不能增加新的潰瘍或舊的潰瘍復發的風險[18,19]。感染能把任何類型的糖尿病足部潰瘍復雜化并且是引起糖尿病人入院治療的最普遍原因。感染的侵入門戶常常是足部潰瘍或損傷的部位。局部和全身的感染癥狀由于外周動脈病變的存在而被降低。由于神經病變足部感染并不引起疼痛，在大部分病人包括嚴重感染的病人，體溫、白細胞和C反應蛋白并不升高。由于這些原因糖尿病足的感染很容易被忽略[20,21]。社會和經濟因素的影響增加糖尿病足的風險并沒有得到證實[22,23]。然而，害怕截肢和沒有認識到早期癥狀是很常見的。心理因素對糖尿病足部潰瘍的發展和治愈有著同身體因素同等重要的作用。

　　2 糖尿病足的防治

　　2.1 全面系統規范的教育 目前大部分患者尚未對糖尿病足的概念有著十分清楚的了解，對足部沒能給予有效的護理，甚至沒有及時到醫院就診，因此全面系統規范的教育在預防方面起著相當重要的作用。教育要遵循以病人為中心的原則，讓患者及家屬認識到糖尿病是一種終身性疾病，目前還不能根治，必須予以終身治療。指導患者掌握康復的自我護理措施，自覺克服不良習慣，堅持服藥，定期檢查，積極主動與醫護人員配合，促進身心健康。

　　2.2 心理護理 由于糖尿病為終身性疾病當患者足部出現病變后，病人不能行走，另外由于患者長期受疾病折磨，容易喪失治療信心，心情沮喪或對疾病抱無所謂的態度。因此醫護人員要關心體貼患者，細致了解患者的心理狀態，針對病人心理狀況進行疏導，緩解患者的焦慮緊張心理，使其保持穩定的情緒，樹立戰勝疾病的信心[24]。

　　2.3 通過飲食嚴格控制代謝率 糖尿病足患者合理控制飲食是配合治療的關鍵，根據患者的體重、年齡及活動量，計算每日飲食量，以達到熱量攝入與能量消耗間的平衡。控制飲食的原則是定時、定量、少量多餐，三餐熱量分配按1/5，2/5，2/5進行，或按1/7,2/7，2/7，2/7四餐分配熱量。要注意避免高糖食物，避免油膩食物，多食含纖維素高的食品，烹調以清淡為主[25]。

　　2.4 合理運動 合理的運動能夠促進血液循環，例如畢格爾氏運動法，對腳部血液循環極有幫助[26]。同時運動能使血糖降低.增加胰島素的敏感性，要制定適合于患者自身的運動計劃，切忌運動過大、過強、過于激烈。

　　2.5 注意服藥和監測血糖

　　2.5.1 按時按劑量服藥,糖尿病患者的服藥方法較多。因此,許多患者不能嚴格遵守服藥方法，這就需要護士解釋每種服藥方法的目的和重要性。使患者自覺配合治療并遵照醫囑服藥，不允許私自停藥。教會患者能夠獨自注射胰島素的方法,了解胰島素不良反應及注意事項。

　　2.5.2 使患者了解低血糖的臨床表現及處理措施，囑患者身邊一定備用糖果、甜點心等。一旦出現心慌、大汗、強烈饑餓、手抖、乏力、抽搐等低血糖表現，應立即進食甜食。告知患者低血糖對機體的危害性要大于高血糖對機體的危害。

　　2.5.3 監測血糖的變化，根據血糖變化調整胰島素劑量，將血糖控制在理想范圍(餐前4.4～6.1mmol/L，餐后2h 4.4～8.0 mmol/L)，糖化血紅蛋白<6.2% ，血壓<130/80mmHg)。原發病的好轉有利于局部病變的恢復[25]。

　　2.6 加強足部檢查 由于足部感覺遲鈍或障礙，患者對疼痛、冷熱、壓迫感、不適等不能清楚感知，因此糖尿病患者應養成每天檢查足部的習慣。經常檢查足背動脈的搏動、彈性、皮膚色澤及溫度，包括足底、足趾以及趾縫，每一處皮膚都要用手細致地觸摸檢查，任何異樣或受傷之處都應注意，如水皰、劃傷、皮膚發紅、皮膚發硬、破損、擦傷、局部發熱、局部發涼、脫皮等。注意趾甲是否過長、過厚，是否有嵌甲，是否有劈裂，是否有甲溝炎，注意趾甲是否有顏色變化。如發現異常，患者應立即到醫院就診。另外最近有研究認為通過監測雙足相同部位的皮溫差作為一個“早期警報信號”來預測患者發生足部潰瘍的風險，如雙側皮溫差增加應予以減少活動等處理[27,28]。

　　2.7 鞋襪的選擇 買鞋時兩腳應分別試鞋，避免穿過緊、前面開口或露出腳趾的鞋及高跟鞋。選擇合適的鞋襪選用鞋子應夠長、夠寬、夠深，給雙足以寬松的空間，透氣且有一定的抗擊外力的作用。質地宜平滑、柔軟，可以是運動鞋、特制的保護性鞋和治療性鞋。同時穿鞋前一定要檢查鞋內是否有異物。襪子要選透氣性好、吸水性強、保暖的棉質地和羊毛質地襪為宜。襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪。每日換洗，不要穿有補丁或破損的襪子。以防腳的壓力不均，影響血液循環。

　　2.8 足部護理 保持皮膚潤滑，糖尿病患者由于自主神經病變，出汗減少，足部皮膚干燥，容易出現龜裂，并可進一步形成潰瘍，繼發感染。每天可涂抹適量滑劑，并輕柔而充分地按摩皮膚[25]。修剪趾甲時在浸泡后較軟時修甲，不要剪得太短、太接近皮膚.也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度[29]，應于腳趾平齊,以免使皮膚易受損傷。每天用溫水洗腳，但洗腳前一定要先用手或溫度計試水溫。一般要求水溫不超過體表溫度，37～39℃為宜。水太熱容易燙傷皮膚,使用性質溫和的肥皂。洗腳后應用干凈、柔軟、吸水性好的毛巾將腳輕輕地擦干。擦腳用的毛巾最好選用白色，以便能夠很容易地發現是否有血跡或者膿跡。胼胝(角質層)是導致足部潰瘍的重要隱患，應及時消除。修除胼胝時，先用溫水洗腳使之軟化，然后用木砂紙磨去角化層，最好不要用銳器去削割[25]。切忌用針、刀去挑雞眼.以免損傷皮膚.形成潰瘍。冬天忌用熱水袋、電熱毯、熱水瓶等，以防燙傷。總之，堅持長期的健康教育是防治糖尿病足的基礎，加強足部護理是減少糖尿病足發生率、截肢率的有效手段。使患者充分認識到糖尿病足的危害，進行規范的自我足部護理，做到早發現、早預防、早治療，通過醫護人員和患者的共同努力降低糖尿病足發生率及截肢率，降低醫療費用，減輕經濟和社會負擔，提高糖尿病患者生存率和生活質量。