部分腹內(nèi)疝的CT診斷

一、腹內(nèi)疝的定義

    疝是人體正常的組織或臟器通過潛在的腔隙或薄弱區(qū)域，由原來(lái)的部位移位到其他的部位。而腹內(nèi)疝屬于疝中的一種，是腸管或少數(shù)腹腔內(nèi)臟器官或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?/span>、裂隙，離開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙，從而形成腹內(nèi)疝。

由于近端腸管的蠕動(dòng)，致疝入該間隙的腸管不斷增加，使該間隙形成一個(gè)充滿腸管的封閉囊腔，受該囊腔的寬松度、疝囊口的大小及疝入腸管的多少，可以造成疝入腸管內(nèi)容物的不斷增加。但該囊腔并無(wú)一實(shí)際的包膜，腸管在疝囊口部受壓，從而使疝囊內(nèi)腸管發(fā)生絞窄，這就是造成本病臨床出現(xiàn)危重病情的關(guān)鍵所在。

二、部分腹內(nèi)疝影像學(xué)表現(xiàn)

1 右側(cè)十二指腸旁疝（PDH）

Waldeyer陷窩進(jìn)入腸管為多，它是位于SMA后方和十二指腸降段下方，為空腸系膜起始部的缺損，與胚胎發(fā)育時(shí)中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)。CT示右中腹囊狀團(tuán)塊，進(jìn)入疝囊腸管擴(kuò)張充液，而腸系膜血管及分支則位于疝囊內(nèi)后側(cè)，且受推壓。

 2 左側(cè)十二指腸旁疝的CT表現(xiàn) 

CT特征為左上中腹一堆互相擁擠的小腸聚集于一異常囊袋樣腫物內(nèi)，其內(nèi)腸管顯示擴(kuò)張、通常以積液為主，腸管位于Treitz韌帶左側(cè)，在胃和胰之間，遠(yuǎn)段小腸和橫結(jié)腸在其下方。供應(yīng)疝囊內(nèi)小腸的血管擴(kuò)張、聚集、拉直伸展入疝囊內(nèi)。疝囊頸的前界可顯示腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動(dòng)脈。遠(yuǎn)側(cè)腸管正常或萎陷。 

3 經(jīng)腸系膜裂孔疝：transmesenteric hernia  （TMH）

    腸系膜是起自Treitz韌帶處，而止于回盲區(qū)的扇形腹膜折迭組織，腸系膜裂孔絕大多數(shù)為先天發(fā)育缺陷。裂孔的缺損大部在2~5 cm之間，疝入腸管多發(fā)生在回盲瓣以上50 cm處，故疝入腸管以回腸為主，占87%，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸疝入者也見諸于文獻(xiàn)，約占9％。疝入的腸管60％發(fā)生絞窄。

    臨床上TMH和經(jīng)大網(wǎng)膜裂孔疝表現(xiàn)近似，發(fā)病率約占8％，TMH可分先天發(fā)育缺陷和獲得性兩種，70％發(fā)病在15歲以內(nèi)，但平均年齡在50歲以上，說(shuō)明老年人也是高發(fā)病人群，后者可因創(chuàng)傷、手術(shù)和炎癥所致。男女之比約為1∶2，視裂孔大小，臨床可出現(xiàn)疝入腸管退出情況，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性過程，但大部份仍為急性腸梗阻甚至發(fā)生腸絞窄。   

    由于從裂孔疝出后并無(wú)一限制的疝囊，表現(xiàn)同于一般閉襻型腸梗阻，視裂孔大小，疝入腸管絞窄的嚴(yán)重性可能較之一般疝入陷窩者更甚。由于發(fā)生裂孔位置不定，又多在其游離緣，故無(wú)恒定的腹部CT定位，所以判斷進(jìn)入疝囊內(nèi)擁擠、擴(kuò)張的閉攀腸管及受絞窄增粗、聚集的腸系膜血管非常重要。

      急性腹痛，有腹部手術(shù)史。  手術(shù)診斷：  經(jīng)腸系膜裂孔疝。

4  網(wǎng)膜孔疝foramen of Winslow hernia (Winslow疝 )

    網(wǎng)膜孔疝是指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)網(wǎng)膜孔疝入小網(wǎng)膜囊，病因多為網(wǎng)膜孔擴(kuò)大，腸系膜過長(zhǎng)或升結(jié)腸系膜殘存而致的腸襻活動(dòng)度過大，誘因多為腹內(nèi)壓改變（如分娩、排便等）。   –網(wǎng)膜孔疝占腹內(nèi)疝的8％，20～60歲患者多見，疝內(nèi)容物一般是小腸（60％~70％），其次是回腸末端、盲腸和升結(jié)腸（25％~30％）。極少數(shù)是橫結(jié)腸、網(wǎng)膜和膽囊。體征可伴有黃疸或腹部腫塊。

 網(wǎng)膜孔疝的CT表現(xiàn)：網(wǎng)膜囊內(nèi)見朝向網(wǎng)膜孔的鳥嘴狀充液氣腸管積聚，絞窄時(shí)有腹液；  –腸系膜血管拉直、進(jìn)入，胃受壓前移；  –若盲、升結(jié)腸疝入，則右腹外側(cè)區(qū)不再顯示；  –與左側(cè)十二指腸旁疝鑒別 ，前者疝入點(diǎn)相對(duì)較高，位肝門后方。

首次檢查圖像                1小時(shí)后復(fù)查，疝囊內(nèi)腸管擴(kuò)張明顯，囊內(nèi)積血（紅箭），CT值高，示缺血嚴(yán)重。

5 盲腸周圍疝

 PCH臨床見于任何年齡，平均約50歲，男∶女約２∶１，診斷困難，或僅同于一般腸梗阻，慢性者又與回盲部炎性病變相似，病情允許可做鋇餐或鋇灌腸，有助診斷。     

盲腸周圍疝的CT表現(xiàn)：

疝入腸管多為回腸，擠塞于右髂窩盲腸后面和外側(cè)，腸管內(nèi)以充滿液體為主，疝入腸管聚集于隱窩或旁溝內(nèi)，受一無(wú)形囊袋限制，其內(nèi)系膜水腫、系膜血管增粗聚攏，并有向疝內(nèi)伸展趨勢(shì)，緊接疝囊口處的腸管偶可見鳥嘴狀狹窄，盲腸前內(nèi)方推移。

6、直腸子宮陷窩疝hernia through the rectal fossa

  直腸子宮陷窩（Douglas陷窩）是腹膜在子宮和直腸處的反折，其深度變化很大；子宮直腸陷窩過深可導(dǎo)致內(nèi)疝發(fā)生，此被認(rèn)為是先天性或手術(shù)所致。  CT表現(xiàn)直腸子宮陷窩處一簇聚集小腸疝入，其近段腸管可見明顯擴(kuò)張、積液。  

三、腹內(nèi)疝的CT診斷特點(diǎn)

 1.閉襻型腸梗阻 ：  腹內(nèi)疝是典型的閉襻型腸梗阻,因此必須掌握閉襻型腸梗阻的CT表現(xiàn),腸管多呈“C”字形、“花瓣形”或“咖啡豆”征排列， CT能追蹤閉襻的走向和其表現(xiàn)。

 2.腸系膜及其血管絞窄：  疝囊口部的大小、松緊是決定腸系膜及其血管絞窄的關(guān)鍵,也是本癥病理基礎(chǔ)的關(guān)鍵,CT可顯示其獨(dú)特表現(xiàn)。腸系膜可呈云霧狀密度增高，系膜血管擴(kuò)張、牽拉、移位。   

 3.腹內(nèi)疝發(fā)生的特定部位 ：  有以上兩項(xiàng)基礎(chǔ)表現(xiàn),結(jié)合各型腹內(nèi)疝局限性的發(fā)病部位,疝內(nèi)腸管聚集方向,周圍相鄰器官受推移表現(xiàn),不難作出判斷。

 4.疝口鄰近腸管：梗阻近段腸管擴(kuò)張積氣、積液，遠(yuǎn)段腸管相對(duì)萎陷。腹腔可伴有少量積液。

5.絞窄性腸梗阻征象：除以上征象外，增強(qiáng)掃描腸系膜血管閉塞時(shí)不強(qiáng)化或強(qiáng)化密度不一；腸壁缺血呈強(qiáng)化不均、弱強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化；腸壁間積氣、腸系膜靜脈和（或）門靜脈氣栓時(shí)提示腸壞死；腸系膜積氣和（或）氣腹，提示腸壞死穿孔；腹水測(cè)得CT值超過25Hu，常視為血性腹水。

四、CT對(duì)腹內(nèi)疝的診斷價(jià)值

1.MSCT應(yīng)用以來(lái)，較傳統(tǒng)方法檢查急腹癥更快速、安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便。橫軸位結(jié)合冠、矢狀位重組圖像對(duì)腹內(nèi)疝的診斷更具重要價(jià)值。

 2.對(duì)以往臨床及 X線診斷困難的腹內(nèi)疝患者，可以從解剖位置、病情嚴(yán)重程度等方面作出比較明確的診斷,為腹內(nèi)疝的檢出、診斷和鑒別診斷提供了新的依據(jù)，以方便臨床治療方案的選擇。   

 3. 除傳統(tǒng)腹內(nèi)疝以外，對(duì)臨床診斷困難的系帶粘連形成的內(nèi)疝，能提供手術(shù)前診斷依據(jù)。

                                                    放射科：魏薇

                                                    指導(dǎo)老師：劉暉

                                                     2018年8月21日