一例被誤診為冠心病頸椎病的慢性疼痛病例

      近日一位老奶奶因?yàn)殡殴枪钦坌枰中g(shù)治療，老奶奶70多歲了，有“頸椎病、冠心病”等多種慢性疾病的老毛病，曾多次入院治療，骨科醫(yī)生有些擔(dān)心術(shù)中安全，特別請(qǐng)麻醉科評(píng)估，并要求麻醉科盧主任親自保障術(shù)中麻醉安全。

麻醉科先評(píng)估老奶奶近期無明顯心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛等癥狀，可以擇日手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天，麻醉科盧主任在麻醉監(jiān)護(hù)下，為老奶奶行B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。很快在肌間溝附近B超截面上，找到了臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，只需在附近注入麻藥，就可完成神經(jīng)阻滯。有著豐富B超操作經(jīng)驗(yàn)的盧主任，卻發(fā)現(xiàn)前斜角肌角附近有個(gè)明亮的高信號(hào)區(qū)，是個(gè)淋巴結(jié)，鈣化灶？細(xì)心的盧主任特別比較了頸部對(duì)側(cè)同區(qū)域，B超信號(hào)就沒有這么強(qiáng)，肯定是有問題。是什么問題呢？盧主任一邊繼續(xù)做臂叢神經(jīng)阻滯，一邊詳細(xì)詢問老奶奶既往病史。十幾年前，老奶奶勞累后出現(xiàn)心悸心慌，不犯病還好，一發(fā)作，就憋氣無力，心率一會(huì)快一會(huì)慢，嚴(yán)重影響活動(dòng)。內(nèi)科考慮快慢綜合征？冠心病？遂分別行過兩次冠脈造影，但未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄，于是老奶奶被戴上了不穩(wěn)定心絞痛的帽子，要求服藥治療。吃了不少藥，可沒有多少減輕，發(fā)病時(shí)還發(fā)展到脖子痛，耳朵痛，頭暈頭蒙，肩膀痛，患側(cè)手臂發(fā)麻疼痛，不敢轉(zhuǎn)頭低頭活動(dòng)。醫(yī)生又考慮到頸椎疾病，或耳鼻喉疾病，又做了很多檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明顯病變。只能吃藥控制，可老毛病仍嚴(yán)重影響老奶奶的生活。談話時(shí)，盧主任按壓前斜角肌附近，有明顯的壓痛，盧主任心里有點(diǎn)底了。安慰老奶奶先做完骨折手術(shù)，之后麻醉科再給她治治老毛病。
患側(cè)影像
 
健側(cè)對(duì)比圖像
 
    術(shù)后，盧主任和北京朝陽醫(yī)院何亮亮博士等多位醫(yī)生探討會(huì)診了此病例，紅色標(biāo)記處的白色區(qū)域，是肌肉的膠原纖維融合增生，但還未遷延成鈣化灶。只是增生纖維附近迷走神經(jīng)和臂叢神經(jīng)穿行其間。活動(dòng)多或受涼等刺激后，增生纖維加重水腫，就會(huì)卡壓經(jīng)過的神經(jīng)，會(huì)引起迷走神經(jīng)支配的心臟節(jié)律時(shí)快時(shí)慢，迷走神經(jīng)加上臂叢神經(jīng)也受影響，引起脖子痛，耳朵痛，前臂及肩部疼痛等一系列不適癥狀。

   明確了病因，治療就很簡單了，盧主任在術(shù)后三天，給老奶奶在病變部位，使用封閉針手法松解后，注入麻藥和激素。第二天，困擾老奶奶十幾年的老毛病全消失了，頸部活動(dòng)很輕松，也沒了頸部僵硬疼痛，耳朵痛，前臂肩部疼痛，心跳不規(guī)律，胸悶等不適也消失了。十幾年頭一次這么輕松。

    此次麻醉治病很成功，看似好像是偶爾撿來的病例，其是離不開盧主任在麻醉手術(shù)之余，對(duì)神經(jīng)走形分布、慢性疼痛等方面有更多的一點(diǎn)鉆研。一名好的麻醉醫(yī)生，不能只配合完成手術(shù)，是還要對(duì)病理、病生、藥理有更多的鉆研，病患的各種病情，要有更多知識(shí)技能儲(chǔ)備。舉例如控制氣道，不僅有普通氣管插管，還要有困難氣道處置，飽胃患者的插管，清醒插管，口咽通氣道通氣，無創(chuàng)面罩輔助通氣，各類喉罩通氣，纖支氣管鏡插管，氣管喉管聯(lián)合導(dǎo)管，配合的多種通氣模式的選擇等等，要有一本厚厚的應(yīng)急手冊(cè)、應(yīng)急預(yù)案，確保在任何情況下都能最優(yōu)化的通氣供氧保證。麻醉學(xué)科本身是醫(yī)院業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)學(xué)科，要為整個(gè)醫(yī)院業(yè)務(wù)優(yōu)化急救重癥等各方面，打下好的技術(shù)基礎(chǔ)。麻醉科就需要自己先完備各種病情應(yīng)對(duì)處置手冊(cè)方案，同時(shí)要主動(dòng)適時(shí)參與醫(yī)院，整個(gè)圍術(shù)期手術(shù)方案，院內(nèi)急救方案，復(fù)雜病情處置方案的制定實(shí)施，逐步擴(kuò)大麻醉業(yè)務(wù)覆蓋范圍、持久能力、創(chuàng)新能力。才能逐步提高麻醉學(xué)科地位。麻醉科不僅能手術(shù)麻醉，也能治病。