抗血小板藥物現(xiàn)在使用非常廣泛的是阿司匹林和氯吡格雷。很多有高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病的患者都在服用非甾體類(lèi)藥--阿司匹林。另一類(lèi)抗血小板聚集的藥物--氯吡格雷，這些年使用也非常廣泛，有時(shí)用它替代阿司匹林，有時(shí)還常常和阿司匹林聯(lián)合使用，也就是專(zhuān)業(yè)人士稱(chēng)的“雙抗”。然而，“雙抗”治療是個(gè)雙刃劍，也可造成胃腸糜爛、潰瘍和出血，甚至是大出血。美國(guó)PCI后“雙抗”約120萬(wàn)人/年，中國(guó)PCI后“雙抗”2005年10萬(wàn)；2011年超過(guò)30萬(wàn)，近年可達(dá)50萬(wàn)人/年，氯吡格雷和阿司匹林致胃腸道出血住院發(fā)生率0.7%和1.1%，推算我國(guó)“雙抗”每年有3500-5500例胃腸出血發(fā)生，并有致命性大出血發(fā)生。

服藥后胃腸道損傷和出血的表現(xiàn)有哪些？

（1）當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、腹痛、反酸、大便習(xí)慣改變時(shí)，說(shuō)明有了胃腸損傷癥狀；

（2）當(dāng)感到乏力、頭昏時(shí)，查出血有貧血、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，說(shuō)明已有小量胃腸道出血；

（3）當(dāng)大便解出呈柏油樣時(shí)，說(shuō)明已經(jīng)有小到中等量胃出血；

（4）當(dāng)解柏油樣便同時(shí)嘔血伴有頭昏、心悸時(shí)，說(shuō)明已是中等至大量出血，

（5）當(dāng)嘔血同時(shí)解暗紅色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙時(shí)，說(shuō)明胃內(nèi)大出血，

為什么服用阿司匹林和氯吡格雷后會(huì)造成胃腸道出血？

阿司匹林是可脂溶性有機(jī)酸，可直接滲透胃黏膜造成損傷或間接通過(guò)抑制前列腺素的產(chǎn)生，氯吡格雷可阻礙釋放血小板血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，兩者致胃腸黏膜失去保護(hù)和修復(fù)作用，因此，兩者合用抗血小板凝聚作用亦最強(qiáng)，同時(shí)造成胃腸出血的可能性亦增大。胃腸黏膜損傷后出現(xiàn)糜爛、潰瘍，侵襲黏膜下血管導(dǎo)致出血，侵襲到毛細(xì)血管導(dǎo)致小量出血，侵襲小靜脈時(shí)中等量出血，侵襲小動(dòng)脈時(shí)可導(dǎo)致大量出血，并可能危及生命。“雙抗”藥物劑量越大，出血可能越大，多數(shù)發(fā)生在服藥后3個(gè)月內(nèi)，但出血的可能性有時(shí)難以預(yù)見(jiàn)，個(gè)體間存在很大差異，可能與個(gè)體基因改變相關(guān)。

預(yù)防（一）下列病史的人群“雙抗”時(shí)易發(fā)生出血

（1）年齡大于65歲慎用，大于80歲不用；

（2）原有或現(xiàn)有胃十二腸潰爛史或有家族史者；

（3）現(xiàn)有糜爛性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等活動(dòng)性炎癥者；

（4）現(xiàn)有幽門(mén)螺桿菌感染者未根治者；

（5）曾有服阿司匹林或其它止痛藥有出血史者；

（6）同時(shí)服用止痛藥、強(qiáng)的松等；

（7）伴有有嚴(yán)重肝病、腎病和血液病史；

（8）伴有上消化道梗阻和胃排空不暢病史者；

（9）生活無(wú)規(guī)律、壓力大、喜刺激飲食者；

（10）有特異體質(zhì)、阿司匹林藥物過(guò)敏史者。

預(yù)防（二）正確的服藥方法

（1）嚴(yán)格指征：有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等五項(xiàng)病史中，男性40歲、女性50歲以上伴有2項(xiàng)以上病史、男性50歲女性60歲以上伴有1項(xiàng)以上病史者，未來(lái)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是6%～10%，可用口服小劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成；男性40歲女性50歲以下不用。 冠心病員如有ASC或進(jìn)行PCI和DES時(shí)應(yīng)進(jìn)行“雙抗”治療。

（2）低小劑量：小劑量阿司匹林為<100mg/日、小劑量氯吡格為75mg/日；“雙抗”治療開(kāi)始時(shí)劑量可增加，須在心臟專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

（3）規(guī)范療程：?jiǎn)渭儼⑺酒チ挚诜o(wú)上述危險(xiǎn)因素時(shí)可長(zhǎng)期服用，80歲以上人群不再推薦繼續(xù)用藥，上述冠心病病員的“雙抗”治療一般6-18個(gè)月，是否延長(zhǎng)應(yīng)由心臟專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)。

（4）正確服用：盡量選用腸溶片；腸溶片也應(yīng)在餐前口服；不能壓碎服或從胃管內(nèi)注入；有胃腸排空差梗阻者謹(jǐn)防藥物在胃食管內(nèi)滯留溶解損傷黏膜。

預(yù)防（三）合用質(zhì)子泵抑制劑、根除幽門(mén)螺桿菌

（1）有上述危險(xiǎn)因素或出現(xiàn)上腹不適疼痛時(shí)，選用質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、泮托拉唑）、H2-受體拮抗劑如雷尼替丁等、黏膜保護(hù)劑如達(dá)喜、安達(dá)等進(jìn)行保護(hù)性治療，一般聯(lián)合使用6個(gè)月左右，6個(gè)月后改為按需用藥，即有癥狀時(shí)口服，好轉(zhuǎn)時(shí)停用。

（2）有潰瘍病史者應(yīng)行胃鏡快速尿素酶試驗(yàn)或13碳尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如陽(yáng)性者給予根除治療。

治療（一）一旦消化道出血后如何自助和自救？

（1）嘔血后應(yīng)冷靜不要慌張，立即平趟臥床，不能突然站立，防止站立時(shí)頭昏眼前發(fā)黑跌倒。

（2）嘔血時(shí)頭要偏向一側(cè)及時(shí)吐出防止窒息，不能大幅度硬嘔防止更大出血，含漱冷開(kāi)水或礦泉水將口中血液清除減輕惡心反射；

（3）出血原因不明時(shí)暫不要進(jìn)食，以便能行急診胃鏡診斷和治療。

（4）立即呼叫120救護(hù)，在家人朋友安排下盡快到醫(yī)院就診，盡快靜脈補(bǔ)液、生命體征監(jiān)護(hù)、吸氧、抽血檢查等。

治療（二）出血后相關(guān)性的治療措施有哪些？

（1）暫時(shí)先停用阿司匹林，特殊病情時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情決定是否停用或繼續(xù)使用。

（2）靜脈或口服質(zhì)子抑制埃索美拉唑、泮托拉唑抑制胃酸，口服胃黏膜保護(hù)劑如喜、安達(dá)等促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。

（3）在積極靜脈補(bǔ)液抗休克的同時(shí)，在有條件醫(yī)院可進(jìn)行急診胃鏡止血。嚴(yán)格輸血指征，血壓正常，血球壓積＞25%或血紅蛋白＞80 g/L可暫不輸血。

（4）出血穩(wěn)定6小時(shí)以上，可進(jìn)少量粥米湯之類(lèi)流汁，1-2天后可見(jiàn)半流汁飲食。出血后2-4天內(nèi)注意臥床休息，不能突然站立以防體位性低血壓跌倒。

治療（三）胃腸出血后如何進(jìn)行抗血小板治療？

（1）發(fā)生胃腸道出血并發(fā)癥后是否用藥需由醫(yī)生評(píng)估血栓和出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（2）一般糜爛性胃炎出血3-7天后可恢復(fù)阿司匹林口服，胃十二指腸潰瘍治療8周愈合后恢復(fù)抗血小板治療。

（3）阿司匹林致潰瘍出血有復(fù)發(fā)可能，不建議改用氯吡格雷，建議阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

治療（四）氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用安全嗎？

近期報(bào)道兩藥聯(lián)合應(yīng)用個(gè)案心血管事件（心絞痛心梗）增加可能，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥6個(gè)月內(nèi)影響不大，3年后心梗發(fā)生率高1倍，這是由于兩藥在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化分解時(shí)共用CYP2C19代謝通道，氯吡格雷代謝后活性轉(zhuǎn)化物生成減少，抗血小板作用減小。臨床上是否不能合用的結(jié)論尚不明確，仍在進(jìn)行頭對(duì)頭臨床研究。如需聯(lián)用可選用依賴(lài)CYP2C19代謝通道較少的雷貝拉唑、泮托拉唑等、最好不超過(guò)6個(gè)月，6月后間斷使用或改用H2RA雷尼替丁口服，以達(dá)到最佳的抗血小板作用和預(yù)防胃腸道的損傷和出血。