一、定義及概述

       血漿置換(plasma exchange，PE)是一種清除血液中大分子物質的血液凈化療法。是將血液引出至體外循環，通過膜式或離心式血漿分離方法，從全血中分離并棄除血漿， 再補充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液，以非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子 (如自身抗體、免疫復合物、冷球蛋白、輕鏈蛋白、毒素等)，并調節免疫系統、恢復細 胞免疫及網狀內皮細胞吞噬功能，從而達到治療疾病的目的。

      膜式血漿分離置換技術根據治療模式的不同，分為單重血漿置換和雙重血漿置換 (double filtration plasmapheresis，DFPP)。單重血漿置換是將分離出來的血漿全部棄除， 同時補充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液;DFPP 是將分 離出來的血漿再通過更小孔徑的膜型血漿成分分離器，棄除含有較大分子致病因子的血 漿，同時補充等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液或一定比例的兩者混合溶液。血漿置換對于絕大多數疾病并非病因性治療，只是更迅速、有效地降低體內致病因 子的濃度，減輕或終止由此導致的組織損害。因此，在血漿置換同時，應積極進行病因 治療，使疾病得到有效的控制。

二、適應癥及禁忌癥

（一）適應癥

1.腎臟疾病

       ANCA 相關的急進性腎小球腎炎(包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫 性血管炎)、抗腎小球基底膜病(Good-Pasture 綜合征)、腎移植術后復發局灶節段性腎 小球硬化癥、骨髓瘤性腎病、新月體性 IgA 腎病、新月體性紫癜性腎炎、重癥狼瘡性腎炎等。

2.免疫性神經系統疾病

      急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-Barre? syndrome)、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)、重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)、蘭伯特-伊頓(Lambert-Eaton)肌無力綜合征、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、多發性硬化、視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)、神經系統 副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)、激素抵抗的急性播散性腦 脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)、橋本腦病、兒童鏈球菌感染相 關 性 自 身 免 疫 性 神 經 精 神 障 礙 ( pediatric autoimmune neuropsy-chiatric disorders associated with strepto-coccal infection，PANDAS)、植烷酸貯積癥(Refsum’s disease)、 電壓門控鉀通道復合物相關抗體自身免疫性腦炎、復雜性區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、僵人綜合征等。

3.風濕免疫性疾病

      重癥系統性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關性結節性多動脈炎 (hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa，HBV-PAN)、嗜酸性粒細胞肉芽腫 性血管炎(eosinophilic gran-ulomatosis with polyangitis，EGPA)、重癥過敏性紫癜、抗 磷脂抗體綜合征、白塞病(Behcet's disease，BD)等。

4.消化系統疾病

急性肝衰竭、重癥肝炎、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅 素血癥等。

5.血液系統疾病

      血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)、冷球蛋白血癥、高黏度單克隆丙球蛋白病、多發性骨髓瘤(伴高黏滯綜合征)、自身免疫性溶血 性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AHA)、溶血尿毒癥綜合征、新生兒溶血性疾病、輸血后紫癜、肝素誘發的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)、 難治性免疫性血小板減少癥、血友病、純紅細胞再生障礙性貧血、噬血細胞綜合征、巨噬細胞活化綜合征等。

6.器官移植

器官移植前去除抗體(ABO 血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反應等。

7.自身免疫性皮膚疾病

大皰性皮膚病、天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、硬皮病、特異性皮炎、特異性濕疹等。

8.代謝性疾病

家族性高膽固醇血癥和高脂蛋白血癥等。

9.藥物/毒物中毒

藥物中毒(與蛋白結合率高的抗抑郁藥物、洋地黃藥物中毒等)、 毒蕈中毒、動物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。

10.其他

      肝豆狀核變性(威爾遜病)、干性年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、特發性擴張型心肌病(idiopathic dilated  cardiomyopathy，IDCM)、突發性感音神經性聾、新生兒狼瘡性心臟病、甲狀腺危象、膿毒血癥致多器官功能衰竭等。

(二)禁忌證

無絕對禁忌證，相對禁忌證包括:

1.對血漿、人血白蛋白、肝素、血漿分離器、透析管路等有嚴重過敏史。

2.藥物難以糾正的全身循環衰竭。

3.非穩定期的心肌梗死或缺血性腦卒中。

4.顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝。

5.存在精神障礙而不能很好配合治療者。

三、操作程序

由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設備其操作程序也有所不同，應根 據不同的治療方法，按照機器及其所用的耗材管路、血漿分離器或血漿成分分離器等耗 材的相關說明書進行，主要程序如下。

(一)總體流程

1.治療前評估

(1)醫院資質:建議血漿置換應在二級以上綜合性醫院或腎臟病?？漆t院進行。

(2)檢驗要求:常規檢查血常規、出凝血指標;血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(鈉、鉀、氯、鈣、磷)、肝功能、腎功能;免疫指標、免疫功能(淋巴細胞亞群)及與原發病相關的指標等。

(3)評估患者適應證和禁忌證，根據病情需要確定單重或雙重血漿置換。

(4)向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。

2.建立血管通路

臨床多使用無隧道無滌綸套中心靜脈導管。

3.制訂治療處方

(1)血漿置換頻度:

取決于原發病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、體內分布及血漿中的濃度，應個體化制訂治療方案。一般血漿置換 頻度是每天或間隔 1~2d，一般 5~7 次為 1 個療程，或直到致病抗體轉陰。

(2)血漿置換劑量:

單次單重置換劑量以患者血漿容量的 1~1.5 倍為宜，不建議超過 2 倍。

患者的血漿容量可以按照下述公式進行計算和估計:

1)根據患者的性別、血細胞比容和體重可用以下公式計算

血漿容量=(1-血細胞比容)?[b (c?體重)]

注:血漿容量的單位為 ml，體重的單位為 kg。b 值:男性為 1530，女性為 864。c值:男性為 41，女性為 47.2。

2)血漿容量的估計可根據下述公式來計算

血漿容量=0.065?體重?(1-血細胞比容)

注:體重的單位為 kg。

(3)抗凝方法

1)治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇:參見“第10章 血液凈化的抗凝治療”。

2)抗凝方案

①普通肝素：

適用于無活動性出血或出血風險、血液高凝狀態的患者，一般首劑量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加劑量 1250~2500U/h(10~20mg/h)，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注(常用);預期結束前 30min 停止追加。實施前給予 40mg/L 的肝 素生理鹽水預沖、保留灌注 20min 后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。

②低分子量肝素：

適用于無活動性出血或具有潛在出血風險的患者，一般選擇 60~80IU/kg，推薦在治療前 20~30min 靜脈注射，無需追加劑量。

③阿加曲班：

適用于活動性出血或高危出血風險、肝素類藥物過敏或既往發生 HIT的患者，一般首劑量 250μg/kg、追加劑量 1~2μg/(kg?min)持續濾器前給藥，應依據患者血漿 APTT 的監測，調整劑量。

(4)置換液的種類

1)晶體液:

生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質的丟失。晶體液的補充一般為丟失血漿的 1/3~1/2，為 500~1000ml。

2)新鮮血漿:

優先選擇新鮮冰凍血漿、新鮮血漿中含有大部分的凝血因子、補體、 白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置換液，適用于凝血因子缺 乏或其他血漿蛋白(免疫球蛋白、補體)缺乏的患者。其缺點是可導致病毒感染和變態 反應，并需要血型匹配才能使用。

3)人白蛋白注射液:

常用濃度為 4%~5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應注意調整，以免引起低鉀和/或低鈣血癥。白蛋白溶液的優點是不易導致病毒感染和變態 反應;缺點是不含凝血因子和免疫球蛋白，劑量過大易發生出血或感染。

4)其他:

低分子右旋糖酐等合成的膠體溶液替代物，可減少治療的費用;但在體內的半衰期只有數小時，只能暫時維持膠體滲透壓，故總量不能超過總置換量的 20%，并 應在治療起始階段使用，尤其適用于高黏滯綜合征。

4.物品準備及核對

(1)按照醫囑準備血漿分離機、血漿分離器、血漿成分分離器、專用管路并核對其 型號、有效日期。

(2)準備生理鹽水、葡萄糖注射液、抗凝劑、配制含有抗凝劑的生理鹽水，按照醫 囑準備血制品或置換液，雙人核查并簽字。

(3)準備體外循環用的必需物品，穿刺針(必要時)、注射器、無菌治療巾、生 理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、無菌紗布、無菌手套等，備醫用污物桶(袋)、 銳器盒。

(4)常規準備心電監護、血氧監測、地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。

(二)操作程序

1.血漿置換前準備

(1)查對患者床號、姓名，告知患者治療目的，評估患者神志、配合程度、血管通 路狀況等，測量生命體征并記錄。

(2)選擇治療模式:單重或雙重血漿置換。

(3)準備并檢查設備運轉情況:按照設備出廠說明書進行。

2.單重血漿置換操作流程

(1)檢查機器電源線連接是否正常，打開機器電源總開關，完成機器自檢。

(2)檢查血漿分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號; 按照機器要求進行管路連接，自動預沖管路及血漿分離器。

(3)根據病情設置血漿置換參數:如血漿置換目標量、各個泵的流速等。

(4)置換液的加溫:血漿置換治療中患者因輸入大量液體，如液體未經加溫輸入 后易致畏寒、寒戰，故所備的血漿等置換液需經加溫后輸入，應干式加溫。

(5)連接體外循環，以中心靜脈導管為例。使用其他血管通路，同血液透析。

1)準備治療包、消毒物品和醫用垃圾袋等。

2)頸靜脈放置中心靜脈導管的患者頭偏向對側，戴口罩。打開傷口敷料，觀察導管 皮膚入口處有無紅腫和滲出、導管固定情況等，消毒導管皮膚入口周圍皮膚后覆蓋敷料。

3)輔助人員協助操作者打開導管敷料，分別消毒導管和導管夾子，并協助固定導 管。

4)操作者打開治療包，戴無菌手套，鋪無菌治療巾。

5)輔助人員將導管放于無菌治療巾上。

6)操作者先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管保護帽。

7)輔助人員協助消毒導管接頭，并避免導管接觸非無菌表面，盡可能減少在空氣中暴露的時間。

8)用注射器回抽導管內封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊(推注時距紗布距離>10cm)，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血不暢時，認真查找原因， 嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

9)根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量抗凝劑(肝素或低分子量肝素)，連接體外循 環，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵。

10)固定管路，治療巾遮蓋留置導管連接處。醫療廢物放于醫療廢物桶中。

(6)查對

1)二次自我查對:①按照體外循環血流方向的順序，依次檢查體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應使用保護帽并夾閉管夾。②根據醫囑查對機器治療參數。③治療開始后，應對機器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進 行消毒擦拭。

2)雙人查對:由其他護士查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。

(7)血漿置換治療

開始先全血自循環5~10min，觀察正常后再進入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察2~5min，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器 的血流速度為80~150ml/min。

(8)密切觀察患者生命體征

包括每30min測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者有無不適。

(9)密切觀察機器運行情況

包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓 變化等。

(10)置換達到目標量后回血下機，以中心靜脈導管為例。

使用其他血管通路，同血液透析。

1)準備生理鹽水、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無菌手套、無菌導管保護帽、 注射器、封管液、膠布、消毒巾(擦拭機器用)等。

2)停血泵，采用密閉式回血法回血。

3)采用頸靜脈放置中心靜脈導管的患者頭偏向對側，戴口罩。

4)操作者戴無菌手套，將已開包裝導管保護帽，放置無菌敷料上;斷開中心靜脈導 管動脈端與管路連接，固定導管動脈端。

5)輔助人員協助連接已抽吸生理鹽水注射器;操作者打開導管夾，輔助人員脈沖式 推注生理鹽水或預充式導管沖洗液，彈丸式推注封管液;操作者關閉導管動脈端導管夾、 連接其導管保護帽。推薦使用預充式導管沖洗裝置，減少污染及感染風險。如導管使用 分隔膜接頭，則螺旋斷開與透析機管路連接，按規范進行分隔膜接頭表面消毒后連接注 射器或預充式導管沖洗裝置，進行沖封管操作。

6)操作者將管路動脈端與生理鹽水連接。輔助人員將血流速減至100ml/min以下， 開啟血泵回血。

7)回血完畢后輔助人員停止血泵;操作者關閉管路及留置導管靜脈端導管夾。

8)操作者斷開中心靜脈導管靜脈端與管路連接，固定導管靜脈端，打開導管夾;輔 助人員協助注射封管液;操作者關閉導管夾、連接導管保護帽。

9)操作者用無菌敷料包扎中心靜脈導管，輔助人員協助膠布固定;輔助人員再次消 毒導管皮膚入口周圍皮膚，操作者更換無菌敷料覆蓋，輔助人員協助膠布固定，并注明 更換時間。

10)根據機器提示步驟，卸下血漿分離器、管路及各液體袋。關閉電源，消毒擦拭 機器，推至保管室內待用。

(11)觀察患者的生命體征

記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。

3.雙重血漿置換操作流程

(1)檢查機器電源線連接是否正常，打開機器電源總開關，完成機器自檢。

(2)檢查血漿分離器、血漿成分分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號;按照機器要求進行管路連接，自動預沖管路、血漿分離器及血漿成分分 離器。

(3)根據病情設置血漿置換參數:如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。

(4)連接體外循環(同單重血漿置換)。

(5)查對(同單重血漿置換)。

(6)血漿置換開始時，先全血自循環 5~10min，觀察正常后再進入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察 2~5min，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為 80~100ml/min，血漿成分分離器的速度為 25~30ml/min。

(7)密切觀察患者生命體征，包括每 30min 測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者 有無不適。

(8)密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、分離血漿流速、動脈壓、 靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。

(9)血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，回血下機 (同單重血漿置換)。

(10)觀察并記錄患者生命體征、病情變化、治療參數、治療過程及結果。

四、并發癥及處理

(一)置換相關的并發癥

1.過敏和變態反應

      大量輸入異體血漿或白蛋白所致，通常表現為皮疹、皮膚瘙癢、 畏寒、寒戰、發熱，嚴重者出現過敏性休克?？稍谘獫{或白蛋白輸入前適量預防應用腎 上腺糖皮質激素和/或抗組胺藥物。出現上述癥狀時減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或白蛋白，予以抗過敏治療，出現過敏性休克的按休克處理。

2.低血壓

      與原發病、血管活性藥物清除或過敏反應等有關，根據不同的原因進行 相應處理。對于治療前已經有嚴重低蛋白血癥患者，根據患者情況可酌情增加人血白蛋 白或血漿的使用劑量，以提高血漿膠體滲透壓，增加有效血容量并在治療開始時，減慢 血泵速度，階梯式增加，逐漸至目標血流量;考慮血管活性藥物清除所致者，必要時適量使用血管活性藥物;考慮過敏反應引起的低血壓者按過敏性休克處理。

3.溶血

查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿; 同時應嚴密監測血鉀，避免發生高血鉀等。

4.血源性傳染疾病

感染主要與輸入血漿有關，患者有感染肝炎病毒和人類免疫缺 陷病毒等的潛在危險。

5.出血傾向

      主要與大量使用白蛋白溶液導致凝血因子缺乏、抗凝藥物過量等原因 有關。對于凝血因子缺乏患者可適量補充新鮮冰凍血漿;抗凝藥物過量者應減少抗凝藥 物劑量，肝素過量可用魚精蛋白對抗，并適當應用止血藥物。

6.低鈣血癥

以白蛋白為置換液的患者易出現低鈣血癥，可在治療時靜脈輸注鈣劑 防治低鈣血癥的發生。

7.腦水腫

      由于新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓(20mmHg)低于體內血漿膠體滲透壓 (25~30mmHg)，血漿置換治療后水鈉潴留可導致腦水腫發生。發生腦水腫患者給予提高血漿膠體滲透壓等對癥處置。