腦梗塞康復指南

首先在腦梗塞的治療上可靠的中西藥合理并用，腦梗塞是多病因引起的慢性病，除飲食鍛煉及科學護理外，只有堅持可靠用藥，才能夠真正從病因入手，對血栓形成及動脈硬化起到防治作用，在改善癥狀的同時，才能夠有效防止復發。

一、康復治療十大原則

1.正確地掌握康復醫療的適應證

對于存在腦水腫、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死、消化道出血、高血壓危象、高熱等生命體征不穩定和臟器功能衰竭的腦梗死患者，應先以內、外科處理，待神志清楚、病情穩定后再開始康復治療。

2.早期開始康復

病情穩定后24 - 48h開始，國家“九五”攻關課題研究認為，康復早期參與有利于患者癱瘓肢體的功能預后，應用卒中單元管理模式有利于患者的早期康復。

3.臨床性康復

在“卒中單元”、“神經重癥監護病房”和“急診科”內與神經內科、神經外科、急診內科等醫生合作以解決患者的臨床問題，可以促進患者神經功能的康復。在國內一些大醫院中已經開始建立這種密切合作，獨立的康復醫學科也是綜合性臨床康復為主。

4.預防性康復

強調二級預防與康復同步進行，批判地接受Brunnstrom的6級論，預防“廢用”和“誤用” 比發生“廢用”和“誤用”后再“康復治療”好得名。如預防痙攣比發生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。約有40%腦卒中病人可有復發，應按照中國腦血管疾病臨床指南控制可干預的危險因素，預防和減少復發。

5.主動性康復

強調隨意運動是偏癱康復的惟一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應盡快用主動性訓練取代被動性訓練。需要意識到：被動運動——自助/強迫(包括利用聯合反應\共同運動等)——低級水平的自主運動——隨意運動——抗阻的隨意運動是一種運動恢復規律。

6，在不同的階段采用不同的康復方法和程序

根據軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如Brunnstrom、Bobaath、Rood、Pnf、Mrp、Bfro 等方法。

7，強化的康復程序

康復治療的效果有時間依賴性和劑量依賴性等特點。

8.綜合性康復

多種損傷(感覺—運動、言語—交流、認識—知覺、情感—心理、交感—副交感神經、吞咽、二便等)要綜合考慮。如卒中患者多合并嚴重心理障礙，應嚴密觀察和關切卒中病人有無抑郁、焦慮，它們會嚴重地影響康復進程和最終療效。

9.全面的康復

不但有身體水平的，更重要的是活動能力水平和參與能力水平的功能康復，包括生活能力與社會活動能力的提高。

10.長期的康復安排

腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。因此，必須發展社區康復，以達到“人人享有康復服務”的目標。

二、具體康復措施

1.急性期的康復治療 

急性期康復治療的時間一般在患者生命體征穩定、神經學癥狀不再發展后48h開始。此時不必要求患者完全清醒或有較好的交流能力，但應具備初步的交流能力以及對痛有反應。

(1)積極處理臨床合并癥 采取相關內科治療，對生命體征在必要時仍需監護。

(2)積極預防和處理臨床并發癥 包括褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、肩痛和肩手綜合癥的預防。

方法如下：

①用氣墊床預防壓瘡，每4 -6h翻身1次，或采用蛋蔞型泡沫塑料硬床墊，每2h翻身1次，注意觀察皮膚有無壓瘡征。

②注意保護足跟、肘關節和骶尾部等骨突處。

③用防垂足夾板防止跟腱攣縮;用枕頭防止下肢外旋。

④麻痹肢體可以進行被動關節活動，在患者昏迷、完全偏癱、或其他原因無關節自主運動時，應采取維持關節活動度的被動運動?；顒禹樞蛴纱箨P節到小關節，活動幅度由小到全范圍。動作輕柔切忌粗暴，并應多做抗痙攣模式的運動，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展以及伸髖、屈膝、踝背伸的運動。

⑤正確的臥姿和翻身方式

正確的翻身活動：一旦患者神志清醒、生命體征穩定，體力有所恢復，應首先開展這一早期床上活動，以減少伸肌痙攣的發生。

向健側翻身：仰臥位，雙手十指交叉，患手拇指置于上位，雙下肢髖、膝關節屈曲;將交叉的雙手舉起，再向健側擺動，借助慣性翻向健側;必要時治療師一手扶住患側臂部，另一手扶握患足，幫助患者轉動骨盆或肩胛。

向患側翻身：仰臥位，舉起交叉的雙手，先向健側偏，再向患側擺動，借助慣性，翻向患側。因為可以充分利用患側上、下肢。所以幾乎不需要輔助。

⑥監控護理好留置導尿管，執行改善大、小便的常規，并注意會陰清潔。

⑦喂食時應注意有無嗆咳、吞咽困難，進食后清潔口腔。

⑧對于昏迷的患者尤其要注意預防并發癥的發生，具體的方法有：a.定期翻身。b.用胸背拍打和震顫的技術使肺內分泌物易于排除。c.保持關節正常活動度。d.正確的體位擺放預防關節攣縮

2.恢復期的康復治療

分期目標：可分早期、中期、后期進行。在理論上可應用罰Brunnstrom的分期原則而采用不同方法治療。

(1)軟癱期 利用各種方法恢復或提高肌張力、誘發肢體的主動運動。

(2)痙攣期 控制肌痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現。

(3)改善期 促進選擇性運動和速度運動更好地恢復，繼續控制肌痙攣。

三、訓練程序

(1)床上訓練。

(2)坐起及坐位平衡訓練。

(3)從坐到站起訓練。

(4)站立及站立平衡訓練、

(5)步行訓練(步行前準備運動，扶持步行、改善步態的訓練，上下樓訓練、復雜步行練習)。

(6)上肢及手功能訓練(肩關節和肩帶的活動，肘關節活動f腕關節屈伸及橈、尺側偏移;掌指、指間關節各方向的活動以及對掌，對指，抓掌，擊掌等，手的靈活性，協調性和精細動作訓練)。

(7)作業治療訓練。
四、中期康復

(相當于Brunnstrom恢復階段3-5期)

此期患者可明顯表現出上肢的屈肌協同運動和下肢的伸肌協同運動，并逐漸可做到某些肌肉關節的獨立運動，相當于Brunnstrom恢復階段3 -5期。

(1)康復目的

抑制協同運動模式，盡可能訓練肌肉關節能夠隨意地獨立地運動，提高各關節的協調性，逐漸恢復患者的運動能力。

(2)中期康復方法

臥位：被動—助動一主動。

坐位方法如下：

①患側上肢支撐訓練。

②患側上肢支撐下做小范圍屈伸肘關節。

③患手向前推物或雙手交叉拾物。

④手背推移物體。

⑤前臂旋轉壓橡皮泥。

⑥患側下肢屈髖運動。

⑦手指夾拾小物體(越過中線)

⑧健側下肢肌力訓練

⑨患側下肢屈/伸膝運動。

站立位方法如下：

①站立平衡訓練 左右前后移動重心。

②站立平衡操 雙手交叉(可視情況而定)前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉等。

③坐站控制訓練及分解練習。

④雙手支撐墻面做肘關節屈曲/伸展運動以促進肘關節伸展或者患手獨立支撐。

⑤雙腿前后站立，重心移動以小范圍屈/伸患膝。

⑥髖伸展位屈膝。

⑦屈髖屈膝準備邁步。

⑧患側下肢內收\外展和下降骨盆訓練。

⑨扶持下單腿分別站立。

⑩低邁步訓練以控制骨盆上提下進行邁步。

?足跟著地訓練。

?雙杠內步行訓練(三點) 健側上肢向前扶桿--患側下肢跟進--健側下肢上前一步。

?扶拐步行訓練(三點、二點) 健手扶拐向前--患下肢向前邁步--健足跟上。

?上下樓梯訓練 次序：上樓健手扶--健側下肢--患側下肢;下樓健手扶--患側下肢--健側下肢。

?床邊ADL訓練 洗漱、穿脫衣服、兩便處理等。

(3)中期康復安排 以上各項基本需要治療師幫助與指導完成，一般每天1-2次，每次45min，每周練習4-5天。家庭內1天1次，下午可指導家屬練習1次。

(4)注意事項 所有的關節應保持最大關節活動范圍，且治療是在無痛或患者能耐受的范圍之內，避免暴力，以輕柔手法為宜;治療師應恰當保護，輔助力量應由大到小，鼓勵患者獨立完成。

五、后遺癥期的康復治療

(1)繼續進行維持性康復訓練，以防功能退化。

(2)適時使用必要的輔助器具，以補償患肢的功能。

(3)對患側功能不可恢復或恢復很差者，應充分發揮健側的代償作用。

(4)對家庭環境做必要和可能的改造。

(5)應重視職業、社會、心理康復。