消化性潰瘍的定義與流行病學(xué)
消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變,病變可深達(dá)黏膜肌層,其中以胃、十二指腸最為常見。
消化性潰瘍病在全世界均為常見，一般認(rèn)為人群中約10%在其一生中患過該病。我國人群中的發(fā)病率尚無確切數(shù)據(jù)，有資料顯示占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3~32.6%。本病可見于任何年齡，以20~50歲居多，男性多于女性（2~5：1），臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，二者比約為3：1。
消化性潰瘍的病因與發(fā)病機制
1.消化性潰瘍的發(fā)病機制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍最常見的損傷因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導(dǎo)致潰瘍形成的損傷因素。
2. H．pylori感染為消化性潰瘍重要的發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一。
大量臨床研究已證實，消化性潰瘍患者的H.pylori檢出率顯著高于普通人群，而根除H.pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，由此認(rèn)為H.pylori感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一。
3. NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。
4.胃酸在消化性潰瘍的發(fā)病中起重要作用。
"無酸，無潰瘍"的觀點得到普遍認(rèn)同。胃酸對消化道黏膜的損傷作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(basal acid output，BAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximal acid output，MAO)、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。胃潰瘍患者除了幽門前區(qū)潰瘍外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。
非H.pylori、非NSAID-潰瘍與胃酸分泌的關(guān)系尚待更多研究進行論證。
5.其他藥物，如糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物，其亦能增加消化道出血的風(fēng)險，如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等。
6.吸煙、飲食因素、遺傳、應(yīng)激與心理因素、胃十二指腸運動異常等在消化性潰瘍的發(fā)生中也起一定作用。
消化性潰瘍的診斷
1.中上腹痛、反酸是消化性潰瘍的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進餐時間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。
消化性潰瘍的中上腹痛呈周期性、節(jié)律性發(fā)作。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生于餐后0.5～1.0 h，而十二指腸潰瘍的腹痛則常發(fā)生于空腹時。近年來由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。
2.消化性潰瘍的主要并發(fā)癥包括上消化道出血、穿孔和幽門梗阻等，而胃潰瘍是否會發(fā)生癌變則尚無定論。
3．胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法。
胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期，以及潰瘍周圍黏膜的情況。胃鏡檢查對鑒別良惡性潰瘍具有重要價值。必須指出，胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值。因此，對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合。對不典型或難以愈合的潰瘍，必要時應(yīng)做進一步相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷。
4.對消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)做尿素酶試驗、組織學(xué)檢測，或核素標(biāo)記13C或14C呼氣試驗等，以明確是否存在H.pylori感染。細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體檢測只適用于人群普查，因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染，故亦不能用于判斷H.pylori根除治療是否有效。國際共識認(rèn)為，糞便抗原檢測方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗相似。
應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在停藥至少4周后進行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進行檢測。消化性潰瘍活動性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得更可靠的結(jié)果。胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低，病理提示存在活動性炎性反應(yīng)時高度提示有H.pylori感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍后，H.pylori感染的可能性>95%。因此，在上述情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性。
消化性潰瘍的治療
      1. 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。       PPI是首選的藥物。PPI治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。根除H. pylori應(yīng)成為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。 
 2. H. pylori根除治療方案的變化  我國H.pylori對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢；克拉霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，已經(jīng)達(dá)到了限制其經(jīng)驗性使用的閾值，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；甲硝唑的耐藥率也很高，治療時應(yīng)予足夠劑量和療程。四環(huán)素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國H.pylori根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物，必要時可重復(fù)應(yīng)用。
經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時，應(yīng)評估根除治療的風(fēng)險-獲益比，對于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇治療方案。建議至少間隔3～6個月，如有條件，可進行藥物敏感試驗，但作用可能有限。
另外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高H.pylori根除率。
3. 序貫療法與伴同療法新認(rèn)識       在沒有鉍劑或有鉍劑使用禁忌時考慮序貫療法或伴同療法。具體方法如下，序貫療法：前5d PPI+羥氨芐青霉素，后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d。伴同療法：同時服用PPI和3種抗生素（如PPI+克拉霉素+羥氨芐青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。

4. 消化性潰瘍病其他藥物治療       聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。

5. 消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療       消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是胃鏡下止血，同時使用大劑量PPI，可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與病死率。無條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時，也可考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。

6. 消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防
       對非H. pylori感染、H. pylori根除失敗，及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍病的預(yù)防，建議應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑維持治療。長期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的另一重要因素，如因原發(fā)病需要不能停藥者，可更換為選擇性COX-2抑制劑，并同時服用PPI。