一、血液透析

（一）原理：血液透析（簡稱血透）又稱人工腎，也有人叫腎透析或洗腎。它是血液凈化技術的一種。在全世界依賴透析維持生命的上百萬患者中多數是血透。血透對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義。血液透析是根據膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫學上稱半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學成分的透析液接觸。透析時，患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內，透析液在其外面流動，紅細胞、白細胞和蛋白質等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔；而水、電解質以及血液中代謝產物，如尿素、肌酐、胍類等中小物質可通過半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達到清除體內有害物質，補充體內所需物質的目的。

（二）適應癥：

(1)尿毒癥綜合征。

(2)容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

(3)尿毒癥并神經、精神癥狀。

(4)尿毒癥性心包炎。

(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

(6)Ccr<l0ml／min。

(7)血鉀≥6．5mmol／L。

(8)尿毒癥性貧血，Hb<60克／L，HCT<15％。

(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準備、腎移植后急性排斥導致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。

(10)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時游離血紅蛋白>80m克／升。

二、血液透析室的環境及設備的介紹

血液透析室環境相對密閉，空氣流通較差，因此每天要開窗通風換氣；血液透析治療主要是對人體的血液進行體外循環，所以為了保持透析室的環境衛生，預防感染，患者進入透析室必須更換透析室專用拖鞋。室內目前主要設有用于透析治療的血液透析機、提供透析用水的水處理機、儲藏藥物的冰箱、空調以及供患者觀看的電視機，還備有熱水瓶供患者飲水。

三、血液透析室醫務人員的介紹

血液透析室主任XXX，副主任XXX，護士長XXX。現共有醫生8名，護士13名。

四、病人須知小細節：

1、透析前門診病人根據需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，降壓藥物，容易低血糖病人應帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時用的百多邦軟膏。每次透析前一天應洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫生精準的為您設置脫水量。

2、透析中：病人在透析過程中盡量不飲水進食，因為（1）在進食時或飲水時，容易使食物或水嗆人氣管而發生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨頭等會損傷病人。（3）進食時體位轉動，身體活動度大，可能會牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進食時循環系統中的血液會集中到消化系統，導致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產生頭昏、心慌，極易出現低血壓癥狀。因此進食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算實際脫水量。

3、透析結束：測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點滲血情況，直刺和動靜脈內瘺者記住松繃帶時間。在家中應自備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

五、新病人透析前后注意事項

（一）透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對疾病，進入透析室必須更換透析室專用拖鞋，進入室內須先稱體重，測血壓，呼吸、脈搏，以便醫生根據生命體征情況實施治療方案。透析室不允許家屬或陪人進入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二）透析中：剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過渡，第一次不超過2小時，第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經1～2周誘導，可進入規律透析（每周3次為宜）。對初次透析的病人應緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過度緊張導致血管痙攣，血管條件，逐漸適應．減少綜合反應。每隔30—60分鐘測量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時告訴醫務人員，以盡快給予處理。

（三）透析后:透析結束后須測血壓，如血壓正常，囑病人躺數分鐘、坐數分鐘后緩慢起床，，防止發生體位性低血壓。稱體重，透析后稱體重時穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時間。掌握松繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應立即按壓穿刺點，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當天不能洗澡，24小時后方可撕去創可貼，也可以在內瘺周圍涂抹一些軟化血管和疤痕的藥如喜爾舒等。

六、血液透析常見并發癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數小時內發生局部肌肉強直性收縮(抽筋)，疼痛劇烈，一般多出現在下肢，腹部、前胸也可發生。常規透析的病人肌肉強直多在透析的后半部分時間出現，可同時或隨后伴有血壓下降。主要原因是脫水速度過快或過多造成血管內循環血量減少，導致肌肉內脫水所致。另外當脫水過多或過快時，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現代償性收縮而導致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。剛開始進行血液透析的新病人在誘導透析階段也容易發生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血漿的滲透壓下降，血管內的水分向間質、細胞內轉移，使血管內循環的血量不足，同時水分轉移到細胞、間質使其發生水腫壓迫血管，流人肌肉的血液進一步減少。另外尿毒癥的神經損害、左旋肉毒堿不足、癲癇發作、血液的電解質異常、顱內病變也可引起肌肉強直性收縮，應予注意由醫生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透析中抽筋的常見原因。
2、低血壓：常規血液透析中最多見的并發癥是低血壓，主要原因是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順應性差。透析脫水首先是除去血管內的水，血管外組織和間隙的水不斷進入補，充血管內的水分使血壓穩定。發生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴重不足，應盡量避免，發生后要迅速糾正。預防透析脫水過多過快可避免大多數透析中低血壓的發生。對心血管功能代償不足、血管順應性差的病人、經常性低血壓的患者，選擇對血漿滲透壓影響較小的血液濾過；血液透析濾過等更為合適。
3、高血壓：多出現在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般認為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質清除所致失衡綜合征等因素有關。此種高血壓多無明顯癥狀，重者可有頭痛、惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對藥物治療的反應較差，多在透析結束后才能緩解。當血壓難以控制、癥狀嚴重時可靜脈用硝普鈉，治療無顯效時應停止透析。
4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時血管外組織、細胞內的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細胞內轉移所引起。在中樞神經系統可造成腦水腫、顱內壓上升引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的患者出現腹痛。水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無力等，一般在透析停止后一天內消失。
5、心包炎和心包積液：透析過程中出現心包炎和心包積液，患者會出現胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動即咳嗽氣喘，轉動不能，食不進，夜不寐，甚則嘔吐不止.
6、貧血：長期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸加重，臨床表現為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯，口唇蒼白。

7、營養不良：（1）透析前患者已存在營養不良；（2）透析不充分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營養狀況無法改善，營養物質攝入不足；（3）透析丟失營養。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10～30克，同時伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥的并發癥及透析的不良反應導致患者惡心嘔吐、食欲減退。

七、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺水時的體重，是血透治療結束時希望達到的理想體重。掌握干體重的目的在于便利醫護人員在透析時掌握超濾水液的量，以免脫水過度或脫水不足。透析患者在進入透析室后，進行透析治療之前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識，患者每次透析前后精準稱量增減衣服重量，實際是多少就是多少，最好事先在家中稱好。且及時報告醫務人員，以便準確計算超濾量。

八、血管通路的照護

◎自體動靜脈瘺管、中央靜脈導管、雙回路導管

◎自體動靜脈瘺管

將一條動脈血管與一條靜脈血管以開刀方式接合，如此動脈血不斷沖向靜脈以達每分鐘200－350㏄的流速來供應血液透析需要。

手術后初期護理

1、手術后每日觀察傷口有無出血、發炎感染征象，傷口包扎不可過緊，以防壓迫影響血流，可以枕頭抬高減輕腫脹。

2、手術后二至三天無出血可開始做握球運動或照射非熱康譜加速成熟。

3、每日檢查瘺管是否有無靜脈震顫音（沙沙聲），若無則表示可能阻塞。

日常生活如何照顧動靜脈瘺管

1、動靜脈瘺管之手禁作一切治療，如：打針、量血壓、抽血。

2、動靜脈瘺管之手不能當枕頭及禁配飾物，以免壓迫動靜脈瘺管造成阻塞。

3、每日觀察動靜脈瘺管是否出現紅、腫、熱、痛等感染征象。

4、血液透析結束后穿刺針拔掉，穿刺處用手加壓約10-15分，力量適中、不宜過重，注意有無出血或血腫情形。

5、透析后若有血腫現象，第一天先冰敷以達止血、止痛，第二天再熱敷或照射非熱康譜以促進血液循環、消腫作用。

6、每天觸摸注意動靜脈瘺管是否有沙沙聲，若無表示阻塞應盡快就醫。

7、平日可以護腕保護動靜脈瘺管，避免割傷瘺管引起大出血。

8、控制好血壓，避免血壓過高或過低影響血流。

9、平日保持瘺管的清潔，上針前請先用肥皂清洗瘺管處。

◎移植動靜脈瘺管（人工血管）的護理

當您自己的血管因長期穿刺或功能不佳時，醫生會考慮以人造血管連接動脈與靜脈以作為日后穿刺之用，人工血管又分為長條形與環狀兩種，以下為日常照顧方法：

1、手術后患肢較一般瘺管腫脹，以軟枕抬高促進血以回流。

2、手術后保持傷口清潔干燥注意有無出血。

3、人工血管手術后若需拆線于手術后2周，約2至4周后可使用。

4、患肢避免打針抽血、量血壓、提重勿及穿著太緊的衣服，影響血液回流。

5、每日觀察瘺管有無紅、腫、熱、痛等感染情形。

6、每日及上針前聽診人工血管以確保人工血管通暢。

7、平日保持瘺管的清潔，上針前請先用肥皂清洗瘺管處。

8、瘺管的手勿當枕頭以防壓迫阻塞。

9、透析結束后勿包扎太緊，以免影響血流。

10、透析后當天穿刺傷口請勿弄濕，隔日再去除紗布，觀察針孔處有無滲血。

11、針孔出血時，立刻壓住出血點以止血，若出血不止盡速就醫。

12、若人工血管狹窄或阻塞，宜早期接受血管擴張術或血管攝影，甚至需重新開刀再造一新的瘺管。

13、確實戒菸以預防人工血管狹窄或阻塞。

★握球運動

1、手握軟式網球，用力握球持續數秒（約五秒）之后手放松；握球＆放松反覆動作數次，約15分鐘，每天數次。

2、年老、虛弱、手臂無力者，可協助在上臂加壓使血管擴張，或漸歇性使用止血帶扎緊上臂，加速靜脈動脈化。

★熱敷原則

1、透析當日勿碰濕傷口，24小時后再熱敷，以免針口出血或發炎。若有滲血或血腫需加壓或冰敷。

2、敷時以塑料袋包裹熱毛巾使用。

3、熱敷時注意水溫勿太燙，以防燙傷，溫度在不超40度為原則。

4、熱敷面積應限于瘺管處及血管延伸走向部位，避免整只肢體浸泡在熱水中。

5、使用熱電毯需謹慎控制溫度避免燙傷。

6、有條件的可照射非熱康譜用于日常護理。

◎中央靜脈導管

腎衰竭患者在未接受動靜脈瘺管手術前，由頸部或鼠蹊部放置一暫時性導管以作為血液透析之用。

1、每一至二天傷口換藥，并維持傷口清潔干燥。

2、每天觀察傷口有無分泌物，紅、腫、熱、痛等感染征象。

3、每次透析結束護理人員會為您將導管以生理食鹽水沖注，并以肝素留置以防導管阻塞，下次透析前再將肝素抽出。

4、保持導管順暢，避免造成管子折到或拉扯管子。

5、請隨時注意導管夾子是否夾緊。

6、若發現傷口出血先局部加壓，若仍無法止血請盡速就醫。

◎雙回路導管

乃是一種具有不透明放射線硅膠材質的導管，柔軟性又有環扣可在皮下隧道固定以防止細菌異物侵入。對于血管條件甚差者可作為中長期使用的導管。

★日常生活注意事項：

1、雙回路導管當日手術后立即可使用。

2、保持傷口清潔干燥，傷口并以無菌紗布覆蓋。

3、洗澡時傷口及導管勿打濕，周圍皮膚請用擦拭方式。

4、保持導管順暢，衣著寬松，避免導管折到或太緊拉扯管子。

5、不要將夾子夾在雙回路管上，僅能夾在延伸彎曲部位。

6、請隨時注意導管夾子是否夾緊。

7、注意導管進入皮膚傷口處是否有紅、腫、熱、痛或分泌物等感染征象及發燒現象。

九、透析期間如何控制體重增長

透析患者在家中應經常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過干體重的5％：

附：允許體重增加上限參考值：
透析次數　　容許增加體重量
每周透析1次0．5公斤／每天

每周透析2次1．0公斤／每天
每周透析3次　1．5公斤／每天
年紀大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人約為干體重的2.5％）。透析間期體重應均勻增加，如干體重60公斤，兩次透析間允許增加體重（60x5％）3公斤，每周透析3次，則每天增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分攝取，不要吃太咸的食物，否則口干會一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴加控制。透析間期體重增加明顯，可并發水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發現胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進行血透。

十、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理飲食療法是血透病人提高存活率的關鍵，要嚴格按飲食療法的要求進行進食。告知病人增強營養和提高機體抵抗力，要多食優質蛋白，經常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，注意補充維生素，以滿足機體修復的需要，限制鈉、鉀和磷的攝人。在長期維持性血液透析過程中,可丟失許多營養物質,特別是蛋白質的丟失,同時伴有無機鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質的紊亂;另外由于體內毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養攝入不足等諸多因素,極易發生營養不良,因此要及時補充營養,進食優質蛋白質,富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質攝入量1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白質可增至1.5克/(公斤·日),其中優質蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等。總熱量35千卡/(公斤·日),控制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過1.6±0.4公斤。忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物等。減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對食物進行焯水加工，有報道說，經過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少約50%，同時應避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結合劑，在飲食中適量服用，與飲食相結合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。經常調換口味,注意食物的色、香、味,促進食欲,避免進食過甜或油膩食物,培養患者良的生活習慣

十一、用藥指導

血透患者需長期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細胞生成素等以提高生活質量，在用藥時，必須根據藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對清除藥物的能力來調節藥物劑量，應注意遵從醫囑，積極配合。應用促紅細胞生成素最常見的副作用是高血壓。當血紅蛋白升高到110～120克/L時，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個因素。因此，應督促患者嚴格按醫囑應用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補充鐵劑：血清鐵<100μ克/L是補鐵的標準，特別是用促紅細胞生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵等，還應選擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補鐵時，同時服用維生素C，以增加胃腸道對鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護殘余腎功能。服藥過程中出現不良狀況,及時通知醫生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續兩次血紅蛋白檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因，應開始實施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下直射的藥效動力學表現優于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內的維持時間，節省醫療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

1）對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可以減少用藥次數和劑量，節省費用。

3）對于促紅素誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應的發生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。靜脈給藥劑120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原因，對于Hb<79/dl的患者，適當增加初始劑量。

對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑量。

對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能從小劑量開始使用促紅素。

（2）劑量調整：促紅素治療期間應定期檢測Hb水平：誘導治療階段應每2~4周檢測一次Hb水平：維持治療階段應每1~2月檢測一次Hb水平。

4、不良反應

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發生血管通路阻塞。因此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監測血管通路狀況。發生機制可能與促紅素治療改善血小板功能有關，但沒有Hb濃度與血栓形成風險之間相關性的證據。

應用促紅素治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十二、休息與運動指導

運動療法是患者一項重要的康復措施，它是一種系統的、有計劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態。運動形式有全身有氧運動、器械輔助肌力練習、呼吸調整練習等，長期血透患者通過正規治療外，加強運動鍛煉，可以提高自身機體素質，改善疲乏無力狀態，最終達到回歸社會，能夠勝任日常工作的目的，同時還可增加肌力，改善心功能，運動應該遵循循序漸進的原則，避免體力消耗過大，運動前后要注意測量血壓、脈搏；如運動過程中有不適癥狀，應該立即停止運動。正確處理日常生活自理、工作和運動之間的關系，并堅持長期運動鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運動，50歲以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應告知這些患者和家屬，運動的頻度和強度要求每周至少3次運動，0.5小時／次以上，連續運動最好不要超過1小時。