無切口，恢復快，結直腸癌NOSES手術是微創中的微創

    2018年全球癌癥年報數據顯示，結直腸癌發病率為10.2%，是全球新發癌癥發病率排名第三的癌癥。死亡率9.2%，僅次于肺癌，位列第二。2018年《中國結直腸腫瘤早診篩查策略專家共識》的統計數據顯示，我國結直腸癌每年新發病例42.92萬人，死亡病例28.14萬人，防控形勢嚴峻，目前，結直腸癌的治療手段以手術為主，多數患者可獲得長期生存。

    近兩年，經自然腔道取標本手術（NOSES）成為微創手術界新寵。醫生使用腹腔鏡器械將腫瘤切除后，經自然腔道（直腸—肛門或者陰道）取出切除的標本，術中出血少，不用切口，腹部僅留有5個小孔就完成了結直腸癌根治。目前我國少數醫院已經開始開展該技術，陜西省內2018年-2019年只有極少數醫院開展個例手術。

國際醫學西安高新醫院普外科周亮主任（右一）

無刀口不留疤 極致微創根治乙狀結腸癌

  王先生連續便血2個月了，經朋友推薦來到國際醫學西安高新醫院普外科就診，檢查結果是乙狀結腸癌。這個消息如同晴天霹靂，王先生趕緊在網上搜索乙狀結腸癌的治療，開腹手術要開15-20厘米的大口子，腹腔鏡手術也要開3-5厘米的刀口，想到刀口的疼痛和術后的蜈蚣一樣的疤痕，王先生焦慮緊張，夜不能寐。普外科周亮主任得知王先生對治療有“小偏見”后哭笑不得，為她解釋“王先生，醫生‘整治’腫瘤的手段早已不是‘大刀闊斧’了，現在都跟上創新的步子，新穎的路子進入極致微創時代了，治療結直腸癌用NOSES手術，打5個小孔把腫瘤切下來，然后通過直腸、肛門把腫瘤標本取出來，肚子上不開口就能把手術做完，沒有疤痕，疼痛輕微。”王先生了解了治療方案后，終于放下心來。完善各項術前檢查后，國際醫學西安高新醫院普外科周亮主任團隊為王先生實施了腹腔鏡下經自然腔道結腸癌根治術，手術歷時2個多小時。第二天早上8點，王先生就可以下床走動了，王先生感到十分驚喜，既沒有預想的劇烈疼痛，也沒有留下手術切口，護士說3-4天就可以出院了。

周亮主任介紹，治療結直腸癌，傳統的方式主要分為兩種：開腹手術和傳統腹腔鏡手術。

   開腹手術顧名思義就是直接打開腹部切除腫瘤，對于腫瘤較大、腫瘤周圍組織嚴重粘連、多次手術后的患者更為合適。但手術切口15-20厘米，傷口感染、脂肪液化、腸道粘連、梗阻、腹壁疝幾率大，這些并發癥也十分棘手，如同傷敵一千自損八百。此外，患者術后疼痛強烈，傷口7-10天才能慢慢愈合，住院時間長，花費大。

    傳統腹腔鏡手術就是“打洞”手術，打5個孔洞，在腹腔鏡操作下進行腫瘤切除，美中不足的是，需要在腹部切一個3~5厘米的切口將腫瘤取出，手術創傷較小，患者術后恢復快，傷口感染、脂肪液化、腹壁疝等幾率雖小，但也依然存在。

   腹腔鏡NOSES手術，腫瘤切除步驟與傳統腹腔鏡手術一模一樣，只不過在腫瘤處理的方式上衍生了不同的方法。具備傳統腹腔鏡的所有優點的同時，完美的規避了腹部有切口的手術的缺點。它避免了輔助的取標本切口，創傷更小，患者恢復非常快，術后第一天就可以下床自由活動，沒有了傳統開放手術后臥床時間長、下地需要家人攙扶照顧的痛苦。患者康復后也不用擔心別人對腹部傷口瘢痕的異樣眼光，因此，該技術是一種“好上加好，美上加美”的極致微創新技術。

腹腔鏡NOSES手術完美的“不簡單”

極致微創，聽起來好聽，看起來好看，做起來卻特別考驗技術和手法，最起碼要過三關才能做好腹腔鏡NOSES手術。

一是操作關，結直腸癌手術屬于四級“大手術”，傳統的開腹手術，醫生的手可以直接進入腹腔進行操作，而通過腹腔鏡手術，醫生只能手握長長的腔鏡器械在腹腔內進行血管和腸道的處理，總不比直接“上手”更快、更直接。

二是把控關，病情不同的患者所適應的手術方式也不同，醫生需要為患者“量體裁衣”設計手術方案，不是每位患者都能做腹腔鏡NOSES手術，這種術式適合腫瘤較小的患者，但是對于過度肥胖的患者，因腸道系膜比較肥厚，在牽拉過程中容易造成“腸道通道”損傷，所以也不太適合該類手術。

三是處理關，怎么樣操作才能防止腫瘤污染腹腔？周亮主任用碘伏紗布對要處理的腸道段端進行包裹，此外，用自制的標本袋將切下的腫瘤裹入標本袋中，再從腸道-肛門慢慢牽拉出來，防止腫瘤侵犯、轉移到正常腸道。

看得見的是減輕了疼痛，看不見的是加速了康復

看得見的是美容效果，看不見的是功能保全

   對于低位直腸癌手術來說，繞不開的話題是吻合口瘺的發生和預防。位置越低的直腸腫瘤，術后發生吻合口瘺的幾率越高。為了降低吻合口瘺的發生和減輕吻合口瘺發生后的嚴重程度，有些醫生在低位直腸癌術中常規進行預防性造瘺。預防性造瘺雖然增加了手術的安全，但給患者卻造成了額外的創傷，不僅給生活帶來了切實的影響，心理增加了嚴重的負擔，二次手術對身心的再次打擊和經濟上的影響也不容小覷。腹腔鏡低位直腸癌NOSES手術，不僅不做常規預防性造瘺，而且術后吻合口瘺發生率極低，遠低于常規開腹手術和腹腔鏡手術。 

讓患者多獲益，將難度留給自己

    NOSES手術最早由法國人應用，經陰道為患者切除了膽囊。2010年，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會主任委員王錫山教授完成了首例經陰道直腸腫瘤NOSES手術。國內腹腔鏡技術的廣泛開展為這一術式的普及提供了前提和基礎。從結直腸腫瘤及良性疾病的發病角度分析，有50%-60%的患者可以考慮進行NOSES。再考慮技術因素，有30％-40％的患者可以從中獲益。

    腹腔鏡NOSES手術是傳統腹腔鏡手術的更高進階，周亮主任積累了10余年腹腔鏡手術經驗后才開始嘗試腹腔鏡NOSES手術，至今，周亮主任攜團隊如今已經完成了40余例腹腔鏡NOSES手術，用創新技術，在保證患者安全的前提下減少了患者痛苦。

    “沒有哪種微創技術能完美至極、毫無破綻。但哪怕它有一點點創新和改進，能為患者帶來更好的預后，更高的獲益，也值得去學習和嘗試。醫生要把難度留給自己，把效果留給患者。如果切口看不見，患者不用愁眉苦臉，不用對傷口遮遮掩掩，結直腸癌根治術是病變的終結，也是患者心靈的治愈和新起點。”

    如今，結直腸癌患者?30歲以下約占15%，結直腸癌從癌前病變(腺瘤)發展到惡性病灶有一個較長的過程，是少數能通過篩查做到早期發現、早期治療的惡性腫瘤之一，但遺憾的是，人們總是等到“不舒服”、“有癥狀”的時候才去做腸鏡檢查。大多數腫瘤早期并無癥狀，等出現癥狀的時候，病情往往發展成晚期。因此，周亮主任建議40歲以上人群每年常規做一次腸鏡檢查。100%的早期結直腸癌患者能從腹腔鏡NOSES手術中獲益良多。