縱觀神經外科發展簡史，已經從經典的大體解剖手術，經過顯微神經外科階段的過渡，正在逐步發展為由神經導航技術、神經內窺鏡技術、血管內介入治療技術、立體定向技術、鎖孔手術技術等組成的微創神經外科。真正的微創概念是采取適當的治療方法努力提高治愈率，盡可能減少或避免治療過程中導致的副損傷，最大程度地保護好神經組織及神經功能，是所有新技術的共同點和整個學科的發展趨勢?，F根據我科一例腦內血腫合并糖尿病酮癥、肺部感染病患的治療淺談體會。

    患者楊某，男性，61歲，以“頭部外傷伴意識進行性加重7小時”急診入院。查體淺昏迷，GCS 10分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反應靈敏。左側肢體力弱，右側巴氏征陽性，左側巴氏征未引出，克氏征（+）。顱腦CT觀片右側顳葉高密度影，出血量約30ml。暫給予保守治療。入院48小時，患者意識加重，呈中度昏迷，GCS 7分，右側瞳孔較左側略大，光反應遲鈍。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音，復查頭顱CT平掃示右顳葉腦內血腫較前略增加，周圍低密度水腫區較前明顯擴大，右側側腦室及三腦室受壓明顯，中線左偏。胸部CT提示雙側少量胸腔積液。β-羥基丁酸3.93mmol/L，血乳酸5.23mmol/L，尿常規：葡萄糖（+++），蛋白（+++），酮體（+++），末梢血糖最高達24.0mmol/L，血常規：WBC 15.61×109/L中性粒細胞81.70%。內分泌?？圃\斷：2型糖尿病，糖尿病酮癥。呼吸科專科診斷：雙肺肺炎，Ⅰ型呼衰。

    患者意識進行性加重，腦水腫明顯，側受壓移位，應行顱內血腫清除術。傳統右顳頂部骨瓣開顱手術創傷大，費用高，住院時間長，對周圍正常腦組織亦造成損害，此患者同時合并糖尿病酮癥，增加手術意外及麻醉風險，免疫功能低下，組織愈合能力差，手術切口愈合困難，另外大量羥自由基的產生，嚴重影響腦組織代謝及中樞性神經功能，形成惡性循環，腦出血合并高血糖，病情嚴重，病死率高，血糖＞12.0mmol/L是預后不良的指標之一?；颊邆笠褍商欤鲅鸦痉€定，位置表淺，故決定采取右顳部小骨窗開顱腦內血腫、腦挫裂傷清除術。

    氣管插管全麻下右耳屏上1cm直行切口長約4cm，銑刀開小骨窗約2.5×2.5cm，十字切開硬腦膜并懸吊，冷光源吸引器吸除凝血塊及壞死腦組織，嚴密止血并反復沖洗硬膜下及血腫腔。腦受壓解除，搏動明顯。腦挫裂傷灶創面及血腫腔敷貼纖維速即紗一片止血。硬膜下血腫腔內留置負壓引流一條，硬腦膜復位。硬腦膜外鋪明膠海綿兩片防止腦脊液漏。術畢，手術時間60分鐘，術中出血約30ml。術后患者清醒。術后第三天復查顱腦CT，觀片腦挫裂傷及腦內血腫完全清除。聯合內分泌、呼吸科給予綜合治療。術后6天拆線，10天出院。術前、術后、骨窗CT及頭皮手術切口見圖（a為術前CT，b為術后CT,c為骨窗CT，d為手術切口）。

該患者本身不能耐受傳統手術的創傷，血腫位置表淺，是適宜行小骨窗腦內血腫清除的有利條件。該術式不僅大大縮短了手術時間，減少了術中出血，無需硬腦膜修補，而且小骨窗因顳肌的覆蓋，避免了二次顱骨缺損修補術的再次創傷。    

    總之，該患者因小骨窗開顱術的微創特點，與傳統術式相比較優勢在于：1、使具有復雜基礎病的患者更能適應并耐受手術；2、無需剃光頭發，只需在手術切口兩側周圍剃除1cm范圍的頭發,術前準備節省時間；3、手術創傷小，縮短了開、關顱時間，減少術中出血，減少對腦的牽拉，減少對正常腦組織的暴露和干擾； 4、手術損傷小，因而降低了開顱術后并發癥，如癲癇、腦挫傷等，提高了手術的安全性；5、術后癥狀輕，康復快，住院時間短，花費低。避免了二次手術的風險；6、患者及家屬心理負擔輕，節省醫療資源。當然，小骨窗微創開顱也有其局限性：要求手術醫生具有豐富的顯微手術臨床經驗，同時還要具備精良和齊全的顯微手術設備和特殊的顯微手術器械。要針對特殊病變，對波及范圍較廣的大腦凸面病變或術前合并嚴重腦水腫而需行去骨瓣減壓患者不宜采用，也不適宜對巨大的腦動靜脈畸形和癲癇手術。結合我科情況，對于腦內淺表病變，無腦疝形成的高血壓腦出血，微血管減壓，尚無癥狀的腦腫瘤，動脈瘤等，小骨窗開顱微創手術亦為可行治療方式之一。