ARDS的俯臥位治療

ARDS在ICU 中非常常見，病死率在25％至40％之間。為減少ARDS肺不張，改善肺的順應性，20世紀70年代人們提出應用俯臥位通氣治療ARDS。

俯臥位機制

1．促進塌陷肺泡復張：

ARDS主要病理改變為重力依賴區域的小氣道陷閉和肺泡萎陷不張，非重力依賴區域肺泡過度通氣。俯臥位通氣時，胸腔內負壓由背側向腹側逐漸減小，背側胸腔內負壓增大，跨肺壓增大，促進背側肺泡重新開放。腹側胸腔內負壓減小，跨肺壓減少，腹側通氣量減少，但仍能維持腹側肺泡開放。同時，俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復張。俯臥位通氣患者需要鎮靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈壓降低，促進部分背側肺泡復張，增加氣血交換面積。

2．改善通氣血流比：

俯臥位時肺內血流重新分布，腹側區域血流增加而背側區域血流減少，同時腹側區域通氣減少而背側區域通氣增加，通氣血流比明顯改善。

3．改善呼吸系統順應性：

俯臥位時，背側肺通氣區域由重力依賴區轉變為非重力依賴區，順應性增加。腹側通氣區域由非重力依賴區轉變為重力依賴區，順應性下降。但背側通氣區域肺順應性增加較腹側通氣區域肺順應性下降明顯，肺泡通氣更"均一"，總的肺順應性增加。肺順應性增加較胸壁順應性下降明顯，故呼吸系統總順應性增加。

4．利于痰液引流：

   機械通氣患者由于體位及鎮靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分。

5．俯臥位通氣對循環系統影響：

   俯臥位通氣促進肺泡復張、改善氧合，從而降低肺血管阻力，降低右心室后負荷。另外，俯臥位時腹腔壓力升高，回心血量增加，心臟前負荷及左心室后負荷增加。通過上述機制，俯臥位通氣可增加有心臟前負荷儲備功能患者的心輸出量。

適應癥

嚴重低氧血癥，氧合指數<150 ，常規機械通氣不能糾正，在病程初期（理想情況是在48小時內）

促進塌陷肺泡復張、促進氣道分泌物引流

禁癥忌

嚴重的血流動力學不穩定

需要CPR或除顫的高風險患者

顱內壓增高

頸椎脊柱損傷

急性出血性疾病

近期胸骨損傷或多發創傷伴不穩定骨折

 氣道與血管通路高依賴

近期腹部手術需要限制體位妊娠不能耐受俯臥位的姿勢等情況

俯臥位操作

準備工作：使患者處于鎮靜狀態（建議Rasmay5分）；暫停飲食，給予患者充分吸痰；撕去胸壁電極貼，并準備新電極5個；凹形枕、軟枕2-3個或減壓貼多個置于旁邊。

操作步驟:

1.第一人位于床頭，負責呼吸機管道和人工氣道的固定、頭部的安置、觀察生命體征和發口令

第二人位于左側床旁，負責固定胃管及該側管道

第三人位于右側床旁，負責固定尿管及該側管道

第四人位于床尾，負責患者側臥轉俯臥的方向后放軟枕或減壓貼。

2. 第一人發出口令，其余三人同時將患者托起，先移向床的一側，然后將患者轉為側臥，再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的枕頭或減壓貼，左右做好交接（管道和體位），翻身。

3. 翻身后處理:把頭部墊高20°-30°，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側或頭的兩側。檢查管道通暢及保證換能器位置正確。重新連接監護導線至背部，血流動力學壓力換能器重新歸零，支撐并經常更換壓力支撐點：臉，肩，前骨盆。

4. 建議每天至少俯臥位16小時以上，一旦出現循環不穩定或者并發癥及時停止。

什么時候停止？

最佳時間仍不清楚，考慮持續俯臥位，直到氣體體交換，呼吸力學和整體臨床過程明顯改善。在PROSEVA研究中中，當PaO2/ FiO2> 150mm Hg(PEEP<10cm H2O和FiO2<0.6)保持4 時 后，停止俯臥位。

并發癥

1.皮膚粘膜壓迫受損

2.人工氣道、動靜脈管道及各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出

3.注意患者氣道的引流，防止氣道阻塞

4.面部壓瘡，顏面部水腫

5.手臂位置不正確導致神經麻痹

6.嘔吐