咯血是臨床常見(jiàn)的急診癥狀，大咯血病人常因窒息而死亡。咯血大多數(shù)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。一般認(rèn)為，24 h  咯血量 ＜  100 ml  為少量咯血，100 ～ 500 ml   為中量咯血，＞ 500 ml  或一次咯血量 ＞ 100 ml  為大量咯血。臨床上遇到大咯血時(shí)常常會(huì)令人「神經(jīng)繃緊」，掌握咯血的處理原則至關(guān)重要。

咯血處理原則

   保持呼吸道通暢，防治氣道阻塞，維持生命功能并同時(shí)進(jìn)行病因治療。

鎮(zhèn)靜、休息、對(duì)癥處理及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

     1. 大咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。取患側(cè)臥位，出血部位不明時(shí)應(yīng)取平臥位。鼓勵(lì)病人將血輕輕咳出，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。

     2. 如病人精神過(guò)度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮 2.5 mg，一日 2  次口服，或地西泮針 10 mg 肌注。對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林 25 mg，一日 3 次口服；或依普拉酮  40 mg，口服，一日 3  次。但大咯血時(shí)一般不用鎮(zhèn)咳劑，如劇咳妨礙止血，可在血液咳出后臨時(shí)給予可待因 15 ～ 30 mg，口服，一日 1 次 ～ 一日  3 次。

注意：年老體弱、肺功能不全者不宜用鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡、哌替啶，以免過(guò)度抑制咳嗽反射，造成窒息。

止血藥物應(yīng)用

      1. 垂體后葉素：垂體后葉素 5 ～ 10U 25%  葡萄糖液 20 ～ 40  ml，緩慢靜注（10 ～ 15  min），必要時(shí) 2 ～ 6 h  可重復(fù)；或 10 ～ 20U 加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500ml  中靜滴。

注意：用藥過(guò)程中，若出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等不良反應(yīng)時(shí)，注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、心力衰竭以及孕婦等，均應(yīng)慎用或不用。

      2. 血管擴(kuò)張劑：尤適用于高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭及孕婦等患者。應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。常用的藥物有：

（1）酚妥拉明：可用 10 ～ 20 mg 加入 5%  葡萄糖液 250 ～ 500 ml  靜滴，一日 1 次，連用 5 ～ 7 天；（2）硝酸甘油：可用 5  ～ 10 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500 ml 靜滴，尤適用于與垂體后葉素合用；（3）M 受體阻滯劑：阿托品 1 mg  或山莨菪堿 10 mg，肌注或皮下注射；（4）此外亦有氯丙嗪等治療大咯血。

      3. 巴曲酶（立止血）：首次靜注與肌注各 1KU，隨后每日肌注  1KU。

      4. 糖皮質(zhì)激素：可用地塞米松 10 ～ 20  mg/d 或氫化考的松 100 ～ 300 mg/d  加入液體中  靜滴，共 3 ～ 5d 。

      5. 一般止血藥：氨基己酸（EACA）6.0 g  5% 葡萄糖液 250 ml 靜滴，一日 2  次；或氨甲苯酸（PAMBA）0.1 ～ 0.2 g 25% 葡萄糖液 20 ～  40 ml 緩慢靜注，一日 2 次，或 PAMBA 0.2 g  5% 葡萄糖液 250 ml 中靜滴，一日 1  次或一日 2 次。酚磺乙胺 0.25 g 25%  葡萄糖液 40 ml 靜注，一日 1  次或一日 2 次；或酚磺乙胺 0.75 g 5%  葡萄糖液 500 ml 靜滴，qd。此外尚有卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、維生素  K、魚(yú)精蛋白、各種止血粉等。上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。

纖維支氣管鏡下止血

   咯血期間應(yīng)及早進(jìn)行纖支鏡檢查。可以明確出血部位，清除氣道內(nèi)的陳血，配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。常用止血措施有：

   1.  支氣管灌洗法：采用 4℃ 左右的冷鹽水 20 ～ 50  ml，通過(guò)纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置 30 ～ 60s  后吸出，連續(xù)數(shù)次。一般每個(gè)病人所需的灌洗液總量以 100 ～  500 ml 為宜。

    2. 局部用藥：通過(guò)纖維支氣管鏡將（1∶10000）腎上腺素冷鹽水 1 ～ 2  ml，或（1000U/ml）凝血酶溶液 5  ～ 10 ml 滴注到出血部位。

    3. 氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將 Fogarty  氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過(guò)導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的。一般氣囊留置 24 ～ 48 h  以后，放松氣囊，觀察幾小時(shí)后未見(jiàn)進(jìn)一步出血即可拔管。

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

    適用于雙側(cè)病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者。一般應(yīng)在纖支鏡確定出血部位，有活動(dòng)性出血，出血時(shí)間＜ 12 h  方可考慮進(jìn)行。注意當(dāng)造影顯示，脊髓動(dòng)脈是從出血的支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，栓塞是禁忌的，因?yàn)檫@有造成脊髓損傷和截癱的危險(xiǎn)。

放射治療

   有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。

手術(shù)治療 

   對(duì)部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

     1. 適應(yīng)證：24 h 咯血量超過(guò)  1500 ml，或 24 h 內(nèi) 1  次咯血量達(dá) 500  ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)；反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)；一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等）。

     2. 手術(shù)禁忌證：兩肺廣泛的彌漫性病變（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）；全身情況差，心、肺功能代償不全；非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。

附：大咯血緊急處理流程圖