滴速與誤吸：重癥患者腸內營養的四大清單要素

案例：

患者李某，女，51歲，診斷：高血壓腦出血破入腦干。病情危重，深昏迷，氣管切開術后呼吸機輔助呼吸、鼻飼流質飲食。11日中午，護士小郭接班后突然發現患者鼻腔涌出大量棕色液態物，她緊急通知醫生進行搶救：吸痰、清理呼吸道……

最后用查找原因為一瓶500ml營養液未用開關控制勻速滴入，液體很短時間內進入胃部，造成急性胃潴留，再加上呼吸機工作時胸腔壓力增大壓迫胃部，使大量胃內容物反流，誤吸造成胃液從鼻腔涌出。下午急診做胸片時，發現肺內還有很多液體。

一滴速究竟有多重要？ 

案例中液體很短時間內進入胃部，大家都知道靜脈輸液“滴速”很重要，其實腸內營養一樣，早在2009年房敏等發表在《護理學雜志》的一篇文章詳細論述過“消化道腫瘤合并糖尿病患者術后腸內營養滴速與血糖水平的關系”，研究結論顯示：該類患者術后腸內營養滴速為110ml/h或以下時對血糖影響較小，即使出現血糖增高，也可以得到及時有效控制。相反在其余對照組患者血糖水平隨腸內營養滴速的增快而升高，并發癥的發生率也隨滴速的增快而增加。

腸內營養對血糖調控的影響受腸內營養配方、濃度、滴速等多因素影響。2000年毛一雷等學者引入“限制性低熱量輸入”的概念，即術后早期低熱量供給方案。既然可以通過控制總熱量攝入量來影響血糖，應同樣可以通過調整腸內營養滴速（即單位時間熱量攝入量）來達到控制血糖的目的，而迄今國內仍然缺乏腸內營養滴速的具體數據。

二機械通氣患者誤吸機率有多大？

案例中患者是氣管切開術后呼吸機輔助呼吸，由于這種有創機械通氣的特殊性。研究指出，該類患者返流/誤吸的發生率高達56.3%，誤吸發生后將直接影響患者的預后及生存質量，甚至引起窒息死亡。

究其原因可以從以下三方面解釋：

1、由于機械通氣使腹壓增高，易導致胃內容物返流。

2、人工氣道氣囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內容物逆流入食管的功能下降。

3、置入胃管使食管下括約肌關閉受阻，利于胃食管返流后引起誤吸。

三患者急性胃潴留和機械通氣有關系么？ 

有！其實我們生活中也經常有狼吞虎咽的情況，但我們為什么沒有胃潴留？

案例中患者病情重，胃腸道黏膜缺氧、水腫，影響其消化吸收；同時患者長時間臥床，腸蠕動減弱再加上本次的誘發因素營養液滴注過快最終導致胃潴留的發生。

四對于該患者腸內營養要注意什么？ 

1、調整好營養液的“三度”，即濃度、溫度及輸注速度。

濃度：營養液濃度太低，可致胃腸道水腫和低蛋白血癥，引起腹瀉。

溫度：危重癥患者腸內營養時，鼻飼營養液的溫度應恒定，可采用加溫裝置將溫度維持在37-38℃為宜。

速度：使用腸內營養泵控制速度，從慢到快，鼻飼總量從少到多，循序漸進，讓患者逐步適應。在開始實施的1-2d內，每日總量控制在500ml左右。最初以30-50ml/h速度滴注，以后逐漸加快。

2、采取合適的體位。

對于無禁忌癥的患者，輸注過程保持頭部抬高30-45°是較安全的體位，選擇合適的喂養管和合適置管深度。選擇鼻腸管腸內營養，或選擇內徑小、柔韌性好的鼻胃腸管置入胃內延伸7-10cm，使胃管前端在胃體部或幽門部，則注入的食物不易返流。

3、嚴密監測胃殘留量。

每4h抽吸1次殘留量，若胃潴留量<200ml，可維持原速度；若≤100ml則加快輸注速度20 ml/h；若>200ml則暫停輸注或減緩輸注速度。

4、妥善固定：防止嘔吐、咳嗽、吸痰導致胃管改變位置，鼻飼前應驗證胃管位置正確。

5、鼻飼前吸盡氣管內的痰液：鼻飼后30分鐘內不可翻身、吸痰，可避免患者嗆咳引起為內容物反流。

6、每次鼻飼前必須監測氣囊壓力：保持25-30cmH20，過大時可壓迫氣道粘膜致缺血壞，過小時可導致反流物，分泌物流入肺內。