“帶毒”的中成藥，你還在給孩子用嗎？

大家所熟知的電視劇《甄嬛傳》中有這樣一個(gè)情節(jié)：雍正為求身體康健而服食金丹，寧嬪為了復(fù)仇，以迷情香配朱砂給雍正服用，導(dǎo)致他身體日益虛弱，中毒而亡。雖然只是電視劇情節(jié)，歷史真實(shí)性不得而知，但現(xiàn)實(shí)中我們也得清楚認(rèn)識(shí)一點(diǎn)：朱砂的毒性長期蓄積，確實(shí)會(huì)致命！

朱砂火煅等同砒霜，長期毒性卻被忽略

朱砂為硫化物類礦物辰砂，經(jīng)水飛炮制后入藥，有清心鎮(zhèn)驚、安神解毒的功效，臨床主要用于心悸易驚、失眠多夢(mèng)、視物昏花、口瘡、喉痹、瘡瘍腫毒等證。朱砂入藥始載于秦漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》，已經(jīng)有2000多年的用藥歷史了，它也是古人追求長生不老發(fā)明煉丹術(shù)的主要原料之一。

關(guān)于朱砂的毒性，古籍其實(shí)早有記載——《本草綱目》 : 入火則熱而有毒 ; 《本草經(jīng)疏》 : 若經(jīng)伏火及一切烹煉，則毒等砒、硇，服之必?cái)馈蓵鴮?duì)朱砂使用不當(dāng)?shù)募毙灾卸菊J(rèn)識(shí)是正確的，且明確說明朱砂火煎火煅會(huì)產(chǎn)生劇毒。但對(duì)朱砂導(dǎo)致慢性中毒的弊端，卻基本上沒有正確認(rèn)識(shí)。只有少數(shù)古籍記錄了慢性中毒的癥狀，如《本草備要》謂 : “多服令人癡呆”。
到了現(xiàn)代，直到1977 年以前，中國藥典各版還均不認(rèn)為朱砂有毒。然而，隨著長期服用朱砂制劑毒的報(bào)道不斷增多，自1985版中國藥典起確認(rèn)了朱砂有毒，但認(rèn)識(shí)模糊；到了1995版的中國藥典對(duì)朱砂毒性認(rèn)識(shí)有所提高，將朱砂的日用量由 0.3~1.5 g 降至 0.1~0.5 g，并刪去含毒性成分可溶性汞鹽較高的干研成粉的朱砂炮制品，只保留了水飛法炮制的朱砂粉。

目前，朱砂的臨床應(yīng)用依然很廣泛，2015年版 《中國藥典》含朱砂的成方制劑非常多，達(dá)70種。研究表明長期大劑量使用朱砂會(huì)導(dǎo)致汞等有害元素在體內(nèi)蓄積，造成肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，并有可能損害人體血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。但是實(shí)際使用中，大多數(shù)人對(duì)于朱砂的長期毒性卻沒有深刻的認(rèn)識(shí)。

朱砂中的汞不會(huì)被人體吸收，真的嗎？

HgS 是朱砂的主要成分，HgS 不溶于水，機(jī)體很難吸收。因此，有研究認(rèn)為 HgS 不是朱砂的有效成分，而且由于HgS不被人體吸收，并不會(huì)造成嚴(yán)重危害。真的是這樣嗎？
實(shí)際上，除了不溶性的HgS，朱砂中還含有少量的游離汞和可溶性汞。因此，盡管朱砂和HgS 幾乎不溶解，但口服后仍有少量汞能被胃腸道吸收，并分布于血液和全身多數(shù)主要臟器，長久服用朱砂造成的慢性汞蓄積中毒的報(bào)道并不罕見。
炮制品質(zhì)量參差不齊，缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：

另外，朱砂不同炮制品中可溶性汞和游離汞的含量差異非常大，而這 2 種汞成分對(duì)人體毒性很大，中國藥典（2000 版）和（2005 版）對(duì)藥用朱砂都規(guī)定不得檢出水可溶性汞鹽，但沒有規(guī)定對(duì)游離汞和酸可溶性汞鹽的限量標(biāo)準(zhǔn)。中國藥典（2010 版）對(duì)此沒有作出回答，且仍不要求檢測(cè)游離汞和酸可溶性汞鹽，缺乏嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)。而中國藥典（2015 版）采用測(cè)定總汞的含有量為標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于含有朱砂中藥制劑中汞的限量往往沒有參考尺度。

朱砂毒性機(jī)理和中毒表現(xiàn)：
汞可以經(jīng)胃腸道、呼吸道和皮膚吸收。人體組織對(duì)汞具有高度親和力, 進(jìn)入體內(nèi)的汞清除很慢，易蓄積，肝臟和腎臟的汞蓄積最為明顯。汞可在腎臟中聚集,并且經(jīng)腎臟排泄,因此腎臟對(duì)汞特別敏感。

盡管朱砂溶解度極小，但是實(shí)驗(yàn)證明^[2]，動(dòng)物灌胃朱砂后，血液和尿液中的汞濃度顯著增高，這也說明了朱砂中的少量汞可經(jīng)胃腸道吸收。當(dāng)人體汞積蓄量達(dá)100mg 時(shí)，即有神經(jīng)毒性表現(xiàn)，重者引起循環(huán)衰竭乃致死亡^[5]。
急性中毒可能由于用火直接加熱朱砂形 成汞蒸氣后經(jīng)呼吸道吸收或大量朱砂加熱煎煮后內(nèi) 服而引起胃腸道吸收大量汞而中毒。急性中毒主要表現(xiàn)為急性胃腸炎和腎臟損害的癥狀：包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉,嚴(yán)重者出現(xiàn)膿血便、少尿、無尿、尿毒癥、昏迷、死亡等^[3]。

而長久服用朱砂造成的慢性汞蓄積中毒更為多見。慢性中毒者表現(xiàn)有黏膜損傷（口腔金屬味、口腔黏膜潰瘍、牙齦炎）、胃腸炎（吐血樣物、腹痛、腹瀉） 、神經(jīng)損害（視物模糊、精神紊亂等）、腎功能損害（少尿、無尿、腎功能衰竭）等^[3]。

含朱砂的中成藥大多用于小兒，說明書卻指向不明

朱砂小兒中成藥中使用頻率較高，用于治療小兒高熱、小兒驚風(fēng)等，《中國藥典》（2015年版）納入含朱砂的兒科中成藥有28 種。
不得不注意的是，朱砂小兒中成藥多，而且還存在一些問題。例如主治寫明用于小兒，而用量卻是成人的藥量，用量同年齡的關(guān)系規(guī)定不清或規(guī)定不全，按 《中國藥典》凡例的規(guī)定，如無特殊說明用量是指成人 1 日常用劑量。
例如，香蘇正胃丸主治是 “用于小兒暑濕感冒，癥見頭痛發(fā)熱、 停食停乳、腹痛脹滿、嘔吐泄瀉、小便不利” ; 用法用量寫的是：“口服，1 次 1 丸，1 日 1 ～ 2 次; 周歲以內(nèi)小酌減。”因此，按照此規(guī)定，香蘇正胃丸只用于小兒卻用了成人用量 ( 1 次1 丸) ，而且周歲以下用量不明確，周歲以上也未規(guī)定能否使用及用量，存在明顯的不合理性及潛在的危害性^[4]。

另外，成人用量后面僅寫“兒童酌減”或 “小兒酌減”，但是如何酌減，無據(jù)可依，無具體用量與年齡的關(guān)系，難以保障兒童用藥的安全性與有效性。
這樣的疏忽會(huì)造成什么潛在后果呢？我們知道兒童與成年人不同，兒童由于身體尚未發(fā)育完全，藥物代謝的能力往往不如成年人。而且不同年齡階段的兒童生理特征、臟器發(fā)育程度、肝腎解毒排泄功能、 血腦屏障作用等均有所不同，對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。因此，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的小兒用藥更應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定，慎重使用。

除了含汞化物的朱砂，含砷的雄黃也會(huì)造成人體慢性砷中毒，同樣在小兒用藥中很常見。

2007年，汞含量超標(biāo)11.7萬倍的復(fù)方蘆薈膠囊在英國被處罰；2009年，香港“回春堂”五寶丸的汞含量超標(biāo)，香港政府呼吁市民不要購買；2012年，湖北省武漢中聯(lián)藥業(yè)生產(chǎn)的安神補(bǔ)腦丸在港被查出汞含量超標(biāo)55倍，在香港遭到禁止。既往的案例說明含汞中成藥不一定都能達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)，甚至嚴(yán)重超標(biāo)。

因此，臨床上，我們使用含朱砂、雄黃等含有毒礦物藥的中成藥時(shí)需慎重考慮，不得長期服用，也不能短期反復(fù)服用，更應(yīng)該提高藥品說明書的規(guī)范性和科學(xué)性。另外，我國中藥安全性評(píng)價(jià)工作滯后于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自己更應(yīng)該當(dāng)心使用。