針對「骨質(zhì)疏松癥」患者及高風(fēng)險人群，做好患者教育是骨松防治中的重要一環(huán)。實際臨床中，醫(yī)生們大多也都有積極執(zhí)行患教工作。

可是患者回家后，不知為何，卻總把這些日常管理的醫(yī)囑拋在腦后……

「患教明明已經(jīng)做得『面面俱到』了。患者們?yōu)槭裁磪s不肯好好執(zhí)行呢？」

我們故事的主人公丁醫(yī)生也遇到了這樣的問題……

碰巧，他的師兄高醫(yī)生就在旁邊。高醫(yī)生針對丁醫(yī)生遇到的情況，給出了相應(yīng)的意見。

事情，要從兩位醫(yī)生，在假期里，和患者們在公園的「偶遇」說起……

案例一

老趙頭：運動預(yù)防骨質(zhì)疏松，我有在做了！

醫(yī)生：那您知道運動要做多久嗎？

丁醫(yī)生

增加肌力可以對抗骨質(zhì)疏松，動得太少才容易骨質(zhì)疏松，還會并發(fā)骨折呀！運動可以增加靈活度，減少跌倒風(fēng)險，還能增加骨量！老趙頭沒記住呀。

你告訴老趙頭具體的運動量和運動方式了嗎？你不交待他，他也不知道什么才是正確的運動方式啊？

高醫(yī)生

對于老年骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松高風(fēng)險的患者，日常活動建議每周 3～4 次，每次 45～60 分鐘，持續(xù) 5 周以上。這樣運動可以明顯改善患者活動性、平衡性、肌肉功能及自我評估等方面的身體機能^[1]。

對于身體機能較好，無骨質(zhì)疏松骨折高風(fēng)險及無明顯活動受限的老年人群，首先推薦陸地運動，能顯著改善腰椎骨密度效果^[1]，包括散步、跳舞、爬樓梯及園藝勞動等^[2]；

對于身體條件差、骨質(zhì)疏松骨折高風(fēng)險、椎體骨質(zhì)疏松骨折及不能耐受高強度運動的人群，建議選擇低沖擊性訓(xùn)練，如水上運動、太極拳、平衡及步態(tài)訓(xùn)練等^[1]。

但在運動過程中，包括日常生活中，都應(yīng)注意預(yù)防跌倒。畢竟，跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素。

除了上文提及的通過運動增加肌肉強度、骨強度降低跌倒風(fēng)險，營養(yǎng)因素和環(huán)境危險因素也需關(guān)注。

在營養(yǎng)方面，可以適量補充維生素 D 增加腸鈣吸收，充足的維生素 D 可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險^[1]。介于我國人群維生素 D 不足狀況普遍存在，維生素 D 用于骨質(zhì)疏松防治時，劑量建議為 800～1,200 IU/d（20～30 μg/d）。臨床應(yīng)用維生素 D 制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度^[2]。

在降低環(huán)境危險因素方面，要注意避免光線昏暗的環(huán)境、濕滑的路面、地面障礙物等，衛(wèi)生間也需及時安裝扶手^[1]。

案例二

老王頭：喝酒會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，醫(yī)生，我只喝一點點！

醫(yī)生：「一點點」酒？到底是幾點點？

丁醫(yī)生

喝酒、吸煙、過量咖啡因?qū)穷^百害無一利！都和他說了！唉！這……

他是不是和你討價還價了？說每天只喝一點點？

高醫(yī)生

藥酒治療骨質(zhì)疏松是沒有科學(xué)依據(jù)的，醫(yī)師們遇到此類患者問詢時都會立刻選擇辟謠。

但是，臨床上依舊會有部分患者因為個人嗜好的關(guān)系，就「減少飲酒」這條醫(yī)囑與醫(yī)師產(chǎn)生爭執(zhí)，極大影響其對醫(yī)囑的依從性。

對于此類患者，首先我們可以明確告知其飲酒對骨質(zhì)的危害。乙醇是一種性腺毒素，過量或長期嗜酒，可引起性腺功能減退，男女性激素的減少，使骨量的丟失增加，骨的生成減少；由于大量的飲酒，人體肝臟中的肝細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致維生素 Ｄ₃ 的生成減少，影響了腸道對鈣、磷的吸收及利用^[3]。

其次，對于依從性差的患者，臨床指導(dǎo)時可以做出適當(dāng)妥協(xié)，允許其適量飲酒。目前有研究認(rèn)為，適量飲酒并不會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，只有過量飲酒會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松^[3]。過量飲酒的定義為：每天飲用超過兩個單位的乙醇（相當(dāng)于啤酒 500 g、葡萄酒 150 g 或烈性酒 50 g）^[4]。

當(dāng)然，如果可能，還是讓患者放棄飲酒的習(xí)慣。

案例三

李阿姨：多喝點骨頭湯，好補鈣呀！

醫(yī)生：阿姨，骨頭湯真的不補鈣。

丁醫(yī)生

曬太陽是對的，骨質(zhì)疏松病人容易發(fā)生脆性骨折^[5]是沒錯，骨折病人補鈣助力恢復(fù)也沒錯，但是喝骨頭湯是不能補鈣的。

你有交代阿姨哪些食物含鈣量高嗎？有告訴阿姨，必要時可以選擇鈣劑嗎？

高醫(yī)生

根據(jù)中國疾病預(yù)防中心營養(yǎng)與健康所的調(diào)查，中國有 97.2% 的居民存在膳食鈣攝入不足風(fēng)險^[6]。補充膳食鈣，應(yīng)從日常食譜調(diào)整做起，多食用富鈣食物，例如奶制品。我國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》推薦每天攝入牛奶 300 ml 或相當(dāng)量的奶制品^[7]，可采用組合方式，如每天喝鮮牛奶 150～200 g 和酸奶 150 g^[8]。除了奶制品外，還可推薦豆制品（豆腐、豆腐干等）、海產(chǎn)類（海帶、蝦、螺、貝）、黑木耳、芝麻等天然含鈣高的食物^[8]。

中國營養(yǎng)學(xué)會建議，成人每日鈣推薦攝入量 800 mg，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1,000 mg^[9]。

建議盡可能通過飲食攝入充足的鈣。飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充^[7]。碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸；充足的維生素 D 可增加腸鈣吸收濃度。中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》建議同時補充鈣劑和維生素 D 可以降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險^[7]。

小結(jié)

在進行骨質(zhì)疏松相關(guān)的患者教育時，談及以下 3 點，需要補齊其中細(xì)節(jié)。

這些細(xì)節(jié)，對于每個年齡層次的患者，都可適用。

● 推薦運動：要告知患者具體的運動方式、運動時長和運動量；

● 勸誡飲酒：在醫(yī)師建議其減少酒精攝入不順利時，可以先告知其「大量飲酒」的標(biāo)準(zhǔn)，逐漸削減飲酒量，來提高患教依從度；

● 補鈣指導(dǎo)：主動告知含鈣食物類別、建議的補充量，強調(diào)骨頭湯不補鈣；

在食物補充不能滿足鈣需求的情況下，可推薦使用鈣劑。綜合鈣含量、安全性、吸收度等因素，可建議患者優(yōu)選碳酸鈣結(jié)合維生素 D 的制劑。

本文轉(zhuǎn)載自微信公眾號《丁香園骨科時間》